этой тактики требует мощного технического оснащения.В конкретных

медико-социальных условиях Санкт-Петербурга применить общепринятую

тактику практически невозможно.И это приносит свои горькие плоды

поздней диагностики,с этим мы сталкиваемся на каждом шагу.В этой

ситуации есть два пути.Первый - приобрести необходимую технику(КТ,

ЯМР,нейросонографы и пр.) и сделать ее доступной для врачей,детей

и родителей (в финансовом отношении).И второй - адаптировать обще-

принятую диагностическую тактику с учетом конкретных медико-социаль-

ных условий г.Санкт-Петербурга,максимально сохранив при этом основ-

ные принципы ранней диагностки заболеваний нервной системы у детей:

своевременность,адекватность,минимальная потенциальная вредность,

возможность многократных повторных исследований.

Первый вариант решения проблемы маловероятен по понятным причи-

нам.Остается единственный второй путь.Освещение одного из аспектов

возможного решения задачи и составляет цель настоящего сообщения.

Разрешите начать с введение,мне кажется оно необходимым.

Мудрая природа очень ревниво охраняет самое ценное в организме-

мозг,создав для него костные вместилища и обеспечив тем самым для

мозга статус "наиболее вероятного выживания".На протяжении столетий

этот "биологический панцырь" был непроницаем для врачей.Непосредст-

венная визуализация структуры мозга была возможной лишь в секционной.

К счастью,в последние десятилетия невропатология перешла совер-

шенно в другое качественное состояние.Произошло счастливое превраще-

ние,как с Золушкой.Неврология из одной из самых "малообъективных"

дисциплин вдруг,стала первой и ведущей в системе инструментальной вы-

сококачественной неинвазивной диагностики.

Добрыми волшебником такого превращения был американский матема-

тик A.Cormack,который в 1962-1963 годах показал возможность получения

изображения объекта путем математического анализа данных о поглощении

рунгеновских лучей,полученных при многократном исследовании обекта в

различных проекиях. И как всегда в хорошей сказке,в этой истории есть

и добрый музыкант.Это сотрудник английской фирмы "EMI",котрая произ-

водила к тому времени электромузыкальные инструменты.Его имя G.Houn-

sfield.В свободное от основной работы время он в течение десятилетия,

реализуя идеи Cormack собирал и в 1972 году продемонстрировал первый

компьютерный томограф.Эффект был ошеломляющий. A.Cormack и G.Hounsfi-

eld в 1979 году получили Нобелевскую премию по медицине и биологии,

фирма "EMI" несколько переориентировалась и стала законодателем мод

в медицинской технике.Уже в конце 70 годов 20 зарубедныз фирм произво-

дили 26 модетей приборов.Началась компьютерная эра в невропатологии,

затем появились установки МРтомографии(ЯМР-томографии),аппраты для

нейросонографии и т.д.

В конце 80-х годов сформировался особый раздел неврологии,кото-

рый обозначается термином "Neuroimaging".Этот раздел объединяет ряд

высокоэффективных изображение нервной системы,полученных интсрумен-

тальными методами исследования. По мнению Levine (1988) развитие

Neuroimаsging явилось важнейшим событием в развитии науки о мозге в

последние десятилетия.Этот раздел еще не получил общепринятого рус-

ского термина.Представлется наиболее подходящим понятие "нейроизобра-

жение",этот термин и будет использован в дальнейшем.

- 2 -

В настоящее время к методам нейроизображения относятся :

1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография

2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ),

церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон-

но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци-

онная ангиография.

Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире

привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и ле-

чении патологии нервной системы.

Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возмож-

ности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологичес-

ких проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображе-

ния признаны обязательными.

Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N.

Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как

дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов

по анатомии,физиологии и патофизиологии".

Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими

возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви-

ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие:

- необходимость транспортировать больного к аппарату;

- при проведении обследования больной должен быть помещен в

строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом

вверх;

- во время обследования больной должен быть неподвижным;

-невозможность проведения исследования в режиме реального вре-

мени;

- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;

Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности

диагностики особенно в отношении новорожденных.

Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер-

нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и

ультразвуковых.

В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле-

дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас-

пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний

ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю-

щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в

соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения

равен углу отражения).

В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно-

мерного и двухмерного методов.

О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского

amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот

метод носит название эхоэнцефалоскопии.

Исследование проводится по традиционной методике с определением нали-

чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов

и амплитуды пульсации височного рога.

Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу

боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз-

гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).

Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг.

bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го-

ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен-

ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное

двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме

реального времени.

По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-

- 3 -

ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.

В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер-

мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография".

В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография".

В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми

в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.

Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили

признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных

экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и

искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен-

ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке

нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело

к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения

методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет-

ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При

закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис-

пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза

объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз-

га.

К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо-

ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние

аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно-

го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках

и стационарах).

Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать

основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики

прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у

детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.

Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных

данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных

ультразвуковых приборов.

С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей

проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми

родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.

НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на-

чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется

гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией

и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес-

тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они

становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии.

К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и

диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более

очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро-

цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ

плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз-

говые грыжи.

При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет-

ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26