(при наличии документального подтверждения)
Отец ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_______________________гражданство _________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре ________________________
(при возможности указать)
Место нахождения (жительства) ___________________________________________
Состояние здоровья ______________________________________________________
Несовершеннолетние братья, сестры _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья
Другие совершеннолетние родственники ____________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на
воспитание в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ______________________________
(акт о подкидывании ребенка,
свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении
родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя
(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания для
передачи ребенка
на воспитание в семью, их реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ______________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в
семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ____________________________________________________
Дополнительная информация _______________________________________________
Подпись работника органа опеки
и попечительства и ее расшифровка
м.п.
К анкете ребенка прилагается фотография
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _____________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ____________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету __________________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации _______________________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
Дата постановки на федеральный учет _____________________________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и
Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _______________________________________________
Дата снятия с учета _____________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета
сведений о ребенке ______________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях**
____________________________________________________________________ ____
Мать________________ дата рождения ___________ гражданство_______________
Отец________________ дата рождения ___________ гражданство_______________
Опекун (попечитель) ___________ дата рождения _____ гражданство__________
Приемная мать ______________________________ дата рождения_______________
гражданство _____________________________________________________________
Приемный отец _______________________ дата рождения______________________
гражданство______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем),
приемными родителями) ___________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка*** __________________________________________
Дата рождения ребенка ___________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
(полностью)
его адрес _______________________________________________________________
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания ребенка в
семье усыновителя _______________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и
воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
——————————————————————————————
* На основании свидетельства о рождении, номер ___серия___ дата
выдачи__________.
** Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
*** Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан,
информация об этом также заносится в анкету.
Приложение 3
к Порядку организации работы
по ведению государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей,
утвержденному приказом
Минобразования России
от 28 июня 2002 г. N 2482
Дополнения и изменения к анкете ребенка, сведения о котором
учитываются в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей
(орган опеки и попечительства)
(номер анкеты)
Дата внесения дополнений и изменений ____________________________________
Дата передачи анкеты на региональный учет _______________________________
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и
изменения)
(текст дополнений и изменений)
реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения и
изменения
изменения _______________________________________________________________
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
