быстрее, нежели течение восстановления при Валлеровском перерождении.
III. ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Поражение спинномозговых корешков (корешковый синдром)
Поражение передних корешков вызывает периферический паралич мышц,
иннервируемых этими корешками.
Поражение задних корешков обуславливает расстройства чувствительности.
В участках кожи, иннервируемыми пораженными корешками, появляются
разнообразные парестезии, боли, гиперестезии и анестезии в зависимости от
характера процесса. Боли могут возникать приступообразно или быть
постоянными, могут иррадиировать в ноги или руки при соответствующей
локализации основного процесса.
Корешковые гиперестезии, гипестезии и анестезии имеют форму полос –
продольных на конечностях и циркулярных на туловище. Поражение задних
корешков может вызвать понижение или исчезновение некоторых рефлексов
вследствие выпадения функции нервных аппаратов, осуществляющих рефлекс.
В клинической практике часто встречается одновременное поражение
передних и задних спинномозговых корешков на определенном уровне.
Поражение нервного сплетения.
Поражение нервного сплетения вызывает двигательные, чувствительные и
вегетативные расстройства, поскольку стволы сплетения содержат
двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна. Характерным
является периферический паралич (парез) одной конечности сочетающейся с
болями и другими нарушениями чувствительности. В клинике нередко
встречаются частичные поражения сплетения, вызывающие двигательные и
чувствительные расстройства напоминающие корешковые.
Поражение периферического нерва (мононевритический синдром).
Поражение периферического нерва вызывает только двигательные
расстройства, если это моторный нерв, только чувствительные расстройства,
если пострадал какой-либо кожный нерв, а чаще – двигательные,
чувствительные и вегетативные расстройства, поскольку большинство нервов
являются смешанными. Наступает периферический паралич мышц, иннервируемых
пораженным нервом. В соответствующих мышцах развивается атрофия, наступает
реакция перерождения мышечного волокна, исчезают рефлексы, осуществление
которых связанно с пораженным нервом. Анестезия отмечается в автономной
зоне пораженного нерва, гипестезия – в смежной зоне. Обычно наблюдаются
боли по ходу ствола нерва и болезненность при его пальпации.
Множественные поражения периферических нервов
(полиневритический синдром).
Множественное симметричное поражение периферических нервов, в
независимости от этиологии клинически проявляются рядом стандартных
симптомов – так называемым полиневритическим синдромом.
В типичных случаях полиневритический синдром проявляется наличием у
больного периферического паралича верхних и нижних конечностей
(тетрапаралича или тетрапареза), сочетающегося с болями в конечностях,
гипестезия по периферическому полиневритическому типу, болезненности
нервных стволов и мышц при надавливании на них, повышенной потливостью
кистей и стоп, нарушением трофики кожи и ногтей. Нервы туловища при этом
обычно не страдают. Деятельность тазовых органов в большинстве случаев не
расстраивается. Черепные нервы вовлекаются редко, наиболее характерное их
поражение при дифтеритном полиневрите и полиневрите Гейна-Барре.
IV. ЭМГ – диагностика поражений периферической нервной системы.
Наиболее информативным методом диагностики заболеваний периферической
нервной системы является электромиография. Это метод графической и
акустической регистрации потенциалов действия двигательных единиц (ПДДЕ).
Двигательная единица (ДЕ) – это функциональная единица нейромоторного
аппарата, представляющая собой группу мышечных волокон, иннервируемых одним
мотонейроном. В состав ДЕ входит один мотонейрон, аксон, синапсы и N-ое
количество мышечных волокон.
Принципиальная схема строения отдельной моторной единицы.
[pic]
1- спинальный моторный неврон
2- аксон
3- ветви аксона
4- мышечные волокна
5- синапсы
ЭМГ – исследование проводится, либо с помощью поверхностных
электродов, прикрепляемых к поверхности кожи над исследуемой мышцей, либо
игольчатыми электродами, которые вводят в брюшко мышцы. Кроме этого
выделяют стимуляционную ЭМГ, дающую информацию об активности мышцы в ответ
на раздражение нерва электрическим током. Стимуляционная ЭМГ
(электронейрономиография) дает возможность определить скорость проведения
нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам, тем самым
позволяя определить скорость проведения нервного импульса по двигательным и
чувствительным волокнам, уровень поражения периферического двигательного
нейрона.
Синдром нейропатии, диагностируемый с помощью ЭМГ, складывается из
поражения аксона, дистальных терминалей и вторичного страдания мышцы.
Игольчатая ЭМГ дает значительно больше информации при синдроме
нейропатии, чем глобальная миография. С помощью электрода введенного в
двигательную точку мышцы удается зарегистрировать потенциалы фибриляций
(ПФ) на самых ранних стадиях денервации. ПФ – это единичное сокращение
мышечного волокна, возникающее в следствии изменения мембранного потенциала
клетки и регистрируемое в покое при потере мышцей иннервационного контроля.
Спонтанные потенциалы целой двигательной единицы в условиях покоя
мышцы называют фасцикуляциями. Генез формирования потенциалов фасцикуляций
связан с транснейрональной дегенерацией спинного мозга.
Следующий этап – это исследование в условиях слабого произвольного
мышечного сокращения в изометрическом режиме. На этой стадии оценивается
длительность ПДЕ, стадия денервационного – реннервационного процесса /Гехт
Б.М. и др., 1980/, которая помогает дифференцировать мио- и невропатию.
Скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервам отражает
состояние только быстро проводящих волокон. Для определения СРВ вначале
измеряется время наступления М-ответа (суммарное сокращение мышечных
волокон в ответ на раздражение электрическим током) при стимуляции
двигательного нерва возле самой мышцы и на некотором расстоянии в
проксимальной точке. Из разницы латентного времени и расстояния между двумя
точками стимуляции вычисляется скорость проведения. Для большинства нервов
СРВ в норме составляет 45-60 м/сек. При аксонных дегенерациях скорость
проведения снижается незначительно хотя амплитуда М-ответа прогрессивно
уменьшается по мере того, как одно за другим полностью поражаются волокна.
При демиелинезирующей невропатии СРВ снижается в гораздо большей степени –
до 60% и более от нормы. С электрофизиологической точки зрения
демиелинизация характеризуется некоторыми особенностями. Они включают в
себя замедление H- и F- ответов (потенциалов действия направляющихся к
спинному мозгу и возвращающихся назад к мышце) и блокаду проводимости.
Блокада проводимости определяется по внезапному резкому падению амплитуды М-
ответа при стимуляции нерва в точках, проксимальных от регистрирующего
электрода. Для оценки функционального состояния корешков спинного мозга на
шейном и поясничном уровне используют показатель скорости распространения F-
волны (на проксимальном участке корешка).
V. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Существует несколько принципов классификации заболеваний
периферической нервной системы: а) по топографо-анатомическому принципу; б)
по этиологии; в) по патогенезу; г) по патогенезу и патоморфологии; д) по
течению.
I. По топографо-анатомическому принципу различают:
радикулиты (воспаление корешков);
фуникулиты (воспаление канатиков);
плекситы (воспаление сплетений);
мононевриты (воспаление периферических нервов);
полиневриты (множественное воспаление периферических нервов);
мультиневриты или множественные мононевриты при которых поражаются
несколько периферических нервов, часто асимметрично.
I. По этиологии заболевания периферической нервной системы
разделяются на :
1. Инфекционные:
вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе,
ангине, инфекционном мононуклеоз и др.);
микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).
1. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь,
краснуха и др.)
2. Токсические
при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);
при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия);
бластоматозный (при раке легких, желудка и др.).
1. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.).
3. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных
заболеваниях (сахарный диабет) и др.
4. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и
других васкулитах.
5. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и
др.).
6. Травматические поражения периферической нервной системы.
7. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов
(синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).
8. Вертеброгенные поражения.
О принципах классификации вертеброгенных заболеваний периферической
нервной системы см. главу VIII.
III. Заболевания периферической нервной системы различной этиологии могут
быть первичными (полиневрит Гийена-Барре, проказа, сифилис,
лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
