порушення мозкового кровообігу, провідне місце належить тромбоемболічним і

гемодинамічним факторам. Тобто ішемічний інсульт може розвиватися або

внаслідок повної закупорки просвіту судини тромбом чи емболом і перекриття

кровотоку по ній, або по механізму судинної мозкової недостатності, яка

появляється в басейні стенозуючої судини і посилюється внаслідок порушення

системної гемодинаміки. Реалізація патогенетичних передумов у вогнищеву

ішемію з розвитком інфаркту мозку виникає внаслідок зривання регіонарних і

системних механізмів компенсації мозкового кровообігу. За механізмом

тромбоемболії мозкових судин розвивається біля 40% всіх ішемічних

інсультів. До тромбозу судин призводять атеросклеротичні ураження екстра

екстра- та інтракраніальних артерій. Причому атеросклеротичні бляшки

значно частіше зустрічаються в магістральних судинах голови, аніж у

інтрацеребральних артеріях.

Джерелом емболії мозкових судин часто бувають продукти розпаду

атеросклеротичних бляшок із сонних і хребетних артерій, рихлих безфібринних

тромбів, агрегатами тромбоцитів. Крім артеріо-артеріальних емболій,

приблизно у 15-20% випадків ішемічні порушення мозкового кровообігу

обумовлені кардіогенною емболією, яка часто виникає при ендокардиті, вадах

серця, інфаркті міокарду, миготливій аритмії. При операціях на серці,

судинах голови може спостерігатися повітряна емболія. Жирова емболія може

настати при травмах з переломами кісток. Газова емболія можлива внаслідок

накопичення азоту в крові при швидкій декомпресії і зниженні атмосферного

тиску (при виконанні кесонних робіт).

Крім тромбозу та емболії, у розвитку ішемічного інсульте значне місце

займають гемодинамічні механізми, зокрема судинна мозкова недостатність,

зривання реакції авторегуляції мозкового кровообігу, ангіодистонічні

порушення в судинах мозку (вазопарези, стази), а також церебральні синдроми

обкрадання.

Щодо спазму мозкових судин, як можливого механізм розвитку ішемічного

інсульту, то слід зазначити, що його існування не викликає сумніву і є

важливим ланцюгом системи авторегуляції мозкового кровообігу у відповідь на

значне підвищення системного артеріального тиску, зниження концентрації

вуглекислоти в крові. Однак роль нейрогенно зумовлених спазмів мозкових

судин у розвитку інфаркту мозку визнають далеко не всі. Більшість

дослідників не отримали прямих доказів ролі його у виникненні церебральних

ішемій.

Патофізіологія. Використання найновіших методичних підходів дозволило

вивчити вогнищеву ішемію та її подальшу еволюцію на молекулярному рівні,

сприяло накопиченню принципово нових фактів, розробці сучасних концепцій

патогенезу ішемії мозку. Однією з них є концепція "порогового ішемічного

кровотоку". Поріг визначається критично низьким |рівнем мозкового кровотоку

і недостатнім надходженням кисню. Виділяють верхній ішемічний поріг

(електричного ураження) з кровотоком 20-18 мл/100г/-1 хв-1, нижче якого

зникають соматосенсорні викликані потенціали та ЕЕГ-активність, порушується

синаптична передача, але енергетичний потенціал, функція іонних насосів

зберігається; та нижній ішемічний поріг (енергетичного ураження) з

кровотоком 12-10 мл/100г/-1 хв-1, нижче якого не синтезується АТФ,

порушується функція клітинних мембран, нейрони втрачають калій, набирають

кальцій, натрій і осмотичним шляхом воду. Підвищення концентрації кальцію у

нейронах активізує мембранні фосфоліпази, сприяє звільненню надто токсичних

жирних кислот, а відтак є ланцюгом багатьох процесів, які призводять до

руйнування та загибелі клітин мозку.

Зниження мозкової перфузії нижче порога енергетичного ушкодження

протягом декількох годин компенсується посиленою екстракцією тканиною мозку

кисню з артеріальної крові. На короткий проміжок часу це допомагає

підтримувати метаболічний рівень кисню і попереджує розвиток інфаркту

мозку. Однак після цього споживання його спадає. Недостатнє надходження

кисню зумовлює перехід на анаеробний гліколіз для підтримання можливості

синтезу АТФ за рахунок молочної кислоти і накопичення С02, що призводить до

розвитку метаболічного ацидозу. Останній є основною причиною виникнення

цитотоксичного (обмінного) набряку головного мозку, який

розвивається у внутрішньоклітинному секторі через декілька годин післі

формування ішемії. На 2-7 добу після розвитку ішемічного інсульту в

позаклітинному секторі виникає вазогенний набряк мозку. Внаслідок зниження

перфузійного тиску із тучних клітин вивільнюється гістамін, порушується

гематоенцефалічний бар'єр, що обумовлює транссудацію рідини та білків крові

в інтерстиційну тканину. Набряк головного мозку ще більше порушує кисневу

дифузію, клітинний обмін та мікрогемоциркуляцію, розвивається хибне коло з

дедалі сильнішим пошкодженням і розширенням ішемічного вогнища. На цьому

етапі еволюції церебральної ішемії порушується авторегуляція мозкового

кровотоку, посилюються агрегація тромбоцитів, внутрішньосудинний стаз,

венозний застій і венозна гіперволемія, що в свою чергу поглиблкє ступінь

ішемії, робить її необоротною. Після цього зниження напруги кисню в тканині

мозку не відбувається.

З концепцією "порогового ішемічного кровотоку" тісно пов'язана концепція

так званої ішемічної “напівтіні” (ischemic penumbra). Ішемічна "напівтінь"

або пограничнf зона - це область, яка формується навколо ішемічного центру

або інфарктного ядра. Цю частину ішемізованого мозку називають "ішемічна

напівтінь" подібно до картини яка спостерігається при повному сонячному

затемненні, пії час якого навкруги цілком абсолютно темного центру є зон

напівтіні (І.Азігир, 1982). З клінічної точки зору значення цієї зони

полягає в тому, що порушення функції нейронів у ній мають оборотний

характер протягом обмеженого часу сягаючи інколи декількох годин.

Тривалість цієї толерантності пов'язана зі ступенем зниження кровотоку.

Збільшеня його в зоні ішемічної "напівтіні" дозволяє відновити нормальне

функціонування нейронів цієї ділянки, а зниження призводить до загибелі

клітин усіх типів, включаючи не тільки нейрони, але й клітини нейроглії,

які виконують опорну та інші допоміжні функції.

Останнім часом визначені основні етапи пошкодження тканини мозку при

церебральній ішемії, розуміння яких надзвичайно важливе для обгрунтування

терапевтичного втручання і можливого припинення патологічних змін. Ішемія

мозку призводить до ряду метаболічних порушень в клітині. Зокрема, однією з

головних причин загибелі нейронів у зоні ішемічної "напівтіні" може бути

глутаматний каскад. Глутамат є збуджуючим медіатором і міститься в багатьох

нейронах мозку. В звичайних умовах клітини виділяють глутамат внаслідок

деполяризації зовнішніх мембран. У здоровій тканині мозку нейрони та

клітини нейроглії поглинають надлишковий глутамат із міжклітинного

простору, але клітини ішемічної "напівтіні", які оточують вогнище,

позбавлені для цього енергії. Надмірне накопичення глутамату і поріднених з

ним сполук може призвести до загибелі нейронів мозку внаслідок каскаду

батобіохімічних змін, які формують три етапи пошкодження тканини мозку.

На першому етапі, внаслідок дефіциту кисню та поживних речовин при

закупорюванні судини, нейрони надмірно виділяють глутамат, який активізує

різноманітні рецептори глутамату на інших нейронах, що викликає негативні

внутрішньоклітинні ефекти. А саме, внаслідок зв'язування глутамату з

рецепторами Н-метил-Д-аспартата відкриваються кальцієві канали, через які

всередину клітин проходить значна кількість іонів кальцію. Нейрони

набирають також натрій і осмотичним шляхом воду, що призводить до набряку

клітин. На цьому етапі порушуються механізми синаптичної передачі, які

носять зворотний характер. На наступному, другому етапі зосередження іонів

кальцію в клітинах збільшується частково тому, що внутрішньоклітинні

посередники викликають вивільнення кальцію з тканинних депо. Збільшується

активність ферментів, які підвищують чутливість до глутамату та інших

збуджуючих стимулів. Токсичне збудження розповсюджується на інші клітини. В

підсумку другого етапу створюються умови для третього етапу пошкодження

тканини мозку, протягом якого відбуваються необоротні зміни в клітинах.

Підвищення концентрації кальцію в клітині збільшує активність ферментів,

які розщеплюють ДНК, білки та фосфоліпіди. Одним з продуктів деградації

фосфоліпідів є арахідонова кислота, метаболізм якої стимулює утворення

ейкозаноїдів, які разом з фактором активізації тромбоцитів приводять до

поглиблення порушень мікроциркуляції, утворення тромбів та розповсюдження

ішемії. Цей каскад патобіохімічних порушень призводить до загибелі

нейронів.

Отже, у короткий проміжок часу з моменту виникнення церебральної

ішемії до формування необоротного ураження мозку відбуваються складні

патобіохімічні та патологічні процеси.

Патоморфологія. Повна закупорка церебральної судини, яка кровопостачає

певну ділянку мозку, призводить до необоротних змін нейронів, їх загибелі

протягом 5-10 хвилин, тобто виникає осередковий некроз мозку. Ці два

взаємозв'язаних фактори - поріг часу та морфологічні зміни - підтверджують

класичну концепцію, що серед соматичних органів головний мозок особливо

високочутливий до гіпоксії, найбільш уразливий при ішемії.

Інфаркти можуть виникати в самих різних відділах головного мозку.

Найбільш часто (до 75%) вони розвиваються в підкірково-капсулярній ділянці,

тобто в басейні середньої мозкової артерії. На другому місці за частотою

стоять інфаркти, що локалізуються в стовбуровій частині мозку, яка

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13