забезпечується кров'ю артеріями вертебрально-базилярного басейну.

Локалізація інфаркту мозку в значній мірі зумовлюється патогенетичним

механізмом, а також темпами його розвитку. Інфаркти, які виникають у

зв'язку з судинною мозковою недостатністю, звичайно розвиваються на

поверхневій частині мозку, в кірковому шарі. Частіше це відбувається в

ділянках змикання периферичних гілок середньої мозкової артерії з

територіями зрошування передньої та задньої мозкових артерій (зони

суміжного кровообігу) Інакше кажучи, такі інфаркти розвиваються за

принципом "останньої луки" (Цюльх, 1955). Розміри інфаркту буваюті різні:

від дрібних осередків до великих, які охоплюють кірково-підкірково-

капсулярну ділянку мозку. Останні часто спостерігаються при закупорці

великого стовбура середньої мозкової артерії або інтракраніального відділу

внутрішньої сонної артерії.

Інфаркти мозку бувають білими, червоними (геморагічними) та змішаними

(А.Н.Колтовер). Білі або сірі інфаркти складають основну частину ішемічних

інсультів і зустрічаються біля 85-90% від їх загального числа, змішані - у

5-10%, ще рідше зустрічаються червоні інфаркти. Білі інфаркти виникають у

різних ділянках головного мозку. На початковій стадії їх формування під

мікроскопом відзначають набухання нервових клітин, блідість протоплазми

при офарблюванні клітин, їх цитоліз. Виявляють також значну кількість

гангліозних клітин, змінених за ішемічним типом. В подальшому виникає

обмеження осередку, в центрі якого формується некроз з повним пошкодженням

нейронів, клітин глії та судин. Речовина мозку в ділянці інфаркту

перетворюється в кашоподібну масу сірого кольору. Процес закінчується

утворенням рубця і порожнини, наповненої серозною рідиною.

Геморагічні (червоні) інфаркти розвиваються тільки в речовині мозку, в

першу чергу в корі, дещо рідше – в підкіркових вузлах вузлах, мозочку і

зовсім не утворюються в білій речовині мозку. Червоні інфаркти - це

осередки червоного кольору, плюсклої консистенції, чим нагадують

крововиливи типу геморагічного просочування. Але механізм розвитку їх

різний. Виникненню геморагічних інфарктів завжди передує ішемія, потім

приєднується крововилив у ішемізовану тканину. При мікроскопічному

дослідженні осередку виявляють велику кількість клітин, змінених за

ішемічним типом. Геморагічні інфаркти завжди мають чітку межу. Крововиливи

типу геморагічного просочування - це дрібні за розміром осередки червоного

кольору, які не мають чіткої межі. В осередках крововиливів типу

геморагічного просочування ознаки ішемії, як правило, відсутні. Вони

ніколи не розвиваються в корі та мозочку, а звичайно в зорових горбах і

варолієвому мосту.

До змішаних відносять такі інфаркти мозку, які на одних ділянках є

ішемічними, на інших — геморагічними. Причому геморагічні ділянки

розвиваються лише в сірій речовині мозку.

Клініка. Ішемічний інсульт виникає переважно у осіб середнього і похилого

віку, але іноді може розвиватися і у молодих людей. Захворювання виникає в

будь-яку пору доби, найчастіше під час сну або відразу після нього. В

окремих випадках ішемічний інсульт виникає після фізичної нагрузки,

психоемоційного перенапруження, уживання алкогоголю. Нерідко розвитку

інфаркту мозку передують минущі порушення мозкового кровообігу.

Найбільш характерним для ішемічного інсульту є поступове, протягом

кількох годин, іноді 2-3 діб, наростання осередкових неврологічних

симптомів. Іноді спостерігається миготливий тип розвитку симптомів, коли

ступінь їх вираженості міняється. Приблизно в 1/3 випадків захворювання

розвивається гостро, апоплектиформно. Значно рідше трапляється

псевдотуморозний розвиток інфаркту мозку, коли осередкові симптоми

наростають протягом кількох тижнів. Характерною ознакою ішемічного інсульту

є переважання осередкових неврологічних симптомів над загальномозковими,

яких іноді взагалі немає. Осередкова симптоматика при інфаркті мозку

визначається локалізацією ішемії, судинним басейном, у якому сталося

порушення мозкового кровообігу Свідомість звичайно зберігається або буває

іноді порушеною що проявляється легким оглушенням. Більш грубі розлади

свідомості з розвитком сопору або коматозного стану спо стерігаються лише

при великих полушарних інфарктах, які супроводжуються значним набряком

головного мозку і вторинним дислокаційно-стовбуровим синдромом. Це

здебільшого виникає при закупорці внутрішньої сонної артерії в

інтракраніальному відділі, або основного стовбура середньої мозкової

артерії. Втрата свідомості має місце також при ішемічному інсульті в

судинах вертебрально-базилярного басейну.

Вегетативні розлади та менінгеальні знаки в початковій період ішемічного

інсульту не виникають. Вони можуть з'яв лятися при розвитку набряку мозку.

У багатьох хворих на явні ознаки серцевої недостатності часто реєструється

порушення ритму серця. Артеріальний тиск буває нормальний або зниженим.

Досить часто спостерігається артеріальні гіпертензія.

Серед хворих на ішемічний інсульт виділяють "малий інсульт", коли

відновлення неврологічних функцій завершується у термін від 2 до 21 доби. З

1981 р. він входить у класифікацію цереброваскулярних захворювань ВООЗ та і

в існуючу в Україні класифікацію судинних захворювань нервової системи.

Клінічні прояви малого ішемічного інсульту нерідко нагадують перебіг

лакунарних інфарктів - особливої форми судинної патології мозку. Лакунарні

інфаркти - це одна із клінічних форм ішемічних порушень мозкового кро

вообігу, зумовлених ураженням інтрацеребральних артерії при артеріальній

гіпертонії і характеризуються розвиткої дрібних вогнищ некрозу в глибоких

відділах мозку. В структурі цереброваскулярних захворювань вони складають

приблизно 19% всіх випадків ішемічних інсультів. Як показують клініко-

морфологічні співставлення в результаті комп'ютерно-томографічних

досліджень, лакунарні інфаркти є морфологічним субстратом гіпертонічної

енцефалопатії т судинної деменції.

Емболічний інфаркт мозку трапляється частіше в осіб молодого та

середнього віку. Захворювання розвивається раптово, без будь-яких

провісників, нерідко після фізичного зусилля або під впливом емоційного

фактору. Можлива втрата свідомості. Кома, що може розвинутись, нетривала і

неглибока. Частіше, аніж при інших формах ішемічного інсульту,

спостерігаються судорожні приступи. Найчастіше емболічний інсульт виникає в

басейні гілок лівої середньої мозкової артерії з ушкодженням внутрішньої

капсули та підкіркових вузлів, що обумовлює розвиток правосторонньої

геміплегії або геміпарезу, порушення мови. Іноді можлива емболія судин

сітківки, що проявляється скотомами і навіть сліпотою. Відновлення

втрачених функцій, хоч і неповне, настає порівняно швидко.

Діагноз ішемічного інсульту грунтується на уважному вивченні

передінсультного періоду, аналізі темпу виникнення його та динаміки

захворювання. Важливо визначити, чи є у хворого артеріальна гіпертонія,

прояви ішемічної хвороби серця (порушення ритму серця і провідності, ознаки

недостатності кровообігу), уточнити анамнез (перенесені інфаркт міокарда,

інсульт, транзиторні ішемічні атаки), виявити можливі фактори ризику

(цукровий діабет, інтоксикація нікотином, зловживання алкоголем, надлишкова

вага тіла, спадкова схильність), старанно дослідити пульсацію периферичних

і магістральних судин голови на шиї. Добуті дані в поєднанні з клінічною

неврологічною симптоматикою, результатами дослідження очного дна,

реологічних властивостей крові, спинномозкової рідини, ехо- і

електроенцефало графії, ультразвукової доплерографії, ЕКГ, а також

рентгенологічними методами - краніографія, ангіографії комп'ютерна

томографія - дають можливість поставні діагноз ішемічного інсульту і

віддиференціювати його від інших захворювань, які мають схожий клінічний

перебіг.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ГЕМОРАГІЧНОГО ТА ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ

Враховуючи різну тактику лікування крововиливів у мозок і мозкового

інфаркту, важливе значення має своєчасне проведення диференціального

діагнозу цих клінічних форм гострого порушення мозкового кровообігу.

В типових випадках диференціальний діагноз здійснюється за

допомогою симптомів, приведених у диференціально-діагностичній таблиці № 1.

Слід зазначити, що окремі симптоми мають відносну діагностичну цінність

для визначення характеру інсульту. Однак певне поєднання симптомів з

врахуванням даних лабораторних та інструментальних досліджень дозволяють

правильно розпізнати характер інсульту в переважній більшості випадків.

Звичайно, вирішальне значення в проведенні диференціальної діагностики

геморагічного та ішемічної інсульту надають комп'ютерній томографії голови,

з допомогою якої крововилив у мозок можна діагностувати зразу після

розвитку інсульту за наявністю в мозку вогнища підвищеної щільності, а

інфаркт мозку у вигляді осередків зниженої щільності виявляється в середині

або в кінці першої доби після початку захворювання

Таблиця 1.

Диференціально-діагностична таблиця для розпізнавання основних форм

судинних захворювань головного мозку

Симптом

|Крововилив у головний мозок

|Ішемічний інфаркт мозку | | | |Тромбоз мозкових судин |Емболія мозкових

судин | |Вік хворого

|Середній, молодий, 45-55 років |Похилий, старечий, після 60 років

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13