состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической
активностью в виде пеших прогулок и лечебной гимнастики. Таким больным
нежелательны резкая смена климата, особенно переезд в высокогорье, участие
в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки
к ним. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением с
периодическим контролем в плане активности ревматического процесса и
компенсации сердечной деятельности.
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Эта патология изучена в последние годы благодаря эхокардиографии. Часто
пролапс митрального клапана становится случайной находкой при
инструментальном исследовании сердца и не сопровождается какими-либо
симптомами или гемодинамическими нарушениями, являясь как бы врожденным
вариантом нормы. Он встречается при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях,
миокардитах, синдроме Марфана, синдроме Элерса— Данло, у спортсменов;
иногда сочетается с врожденными пороками. При морфологическом исследовании
у таких больных иногда находили миксоматозные изменения створок клапана или
дегенеративные изменения коллагена хорд. Пролапс митрального клапана может
развиться при повреждении папиллярных мышц с их дисфункцией.
Гемодинамические нарушения зависят от митральной регургитации.
Наиболее характерными аускультативными признаками синдрома являются
дополнительный юн в середине систолы (через 0,14 с после I тона) и,
возникающий после него, нарастающий систолический шум, продолжающийся до
аортального компонента II тона. Эти аускультативные проявления лучше
определяются у левого края нижней трети грудины. Если митральная
регургитация выражена, то шум может продолжаться в течение всей систолы. У
некоторых больных выслушивается только дополнительный систолический тон, а
у других— лишь поздний систолический шум. Эхокардиография
высокочувствительна к аномалиям движения митрального клапана и, по
эффективности, уступает лишь рснтгеноконтрастным методам исследования.
Пролабирование одной из створок митрального клапана (прогиб,
"парусящая створка", выпячивание створки) может быть диагностировано как в
режиме секторального сканирования (В-режим), так и при одномерном
исследовании (М-режим), но документировать Пролабирование удается, как
правило, лишь в М-режиме.
У больных с миксоматозным перерождением клапана при В-сканировании
можно выявить систолический прогиб средней части створки в полость левого
предсердия. В М-режиме это проявляется как бы продолжением движения створки
после их смыкания в начале систолы. Вследствие этого, на эхокардиограмме
образуется характерная картина смещения створки вниз, по направлению к
задней стенке левого желудочка. В зависимости от момента начала смещения
створки выделяют ранне-, средне-, поздне- и пансистолический пролапс
створок, однако, такое разделение весьма условно, так как во многом зависит
от положения датчика и отражает неравномерность смещения в полость левого
предсердия различных участков створки митрального клапана.
Нестабильность аускультативных и фонокардиографических данных отражает
различное пролабирование створок в полость левого предсердия, зависящее от
ряда причин. В различное время суток у одного больного может быть разная
выраженность пролабирования митрального клапана. Для выявления пролапса
используют пробы с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагрузкой,
холодовую пробу.
В отличие от описанного, пролапс митрального клапана, обусловленный
повреждением папиллярных мышц и хорд,— постоянный. Он не зависит от
нагрузочных и лекарственных проб, которые, по-видимому, могут изменять лишь
выраженность митральной регургитации. При В-сканировании отчетливо видно
нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального
клапана, совершающую неправильные, произвольные движения в диастолу и
"проваливающуюся" в полость левого предсердия в систолу желудочков. В М-
режиме, при локации устья аорты и надклапанного пространства левого
предсердия, в его полости в систолу желудочка нередко удается выявить
дополнительные эхо-сигналы от створки митрального клапана. В отличие от I
типа, пролапс при отрыве хорд митрального клапана всегда пансистолический,
аускультативно и фонокардиографичес-ки отражается систолическим шумом,
свойственным митральной недостаточности.
Митральная регургитация при пролапсе митрального клапана может
варьировать в широких пределах и даже отсутствовать, причем величина
регургитации обычно не зависит от степени пролабирования створки.
Допплерэхокардиографическое исследование при пролапсе первого типа чаще
не выявляет признаков митральной регургитации. Пролабирование в результате
отрыва хорд всегда сопровождается косвенными признаками недостаточности
митрального клапана, дилатацией полости левого желудочка; при значительной
регургитации— спадением полулуний аортального клапана.
Пролапс митрального клапана может сочетаться с различными нарушениями
ритма, включая экстрасистолию, пароксизмальные аритмии, синдром слабости
синусового узла, атриовентрикулярную блокаду.
При пролапсе митрального клапана, кроме лечения основного заболевания,
нитраты следует использовать с осторожностью, так как они могут увеличивать
пролапс. При выраженной митральной регургитации, склонной к нарастанию
(приблизительно у 15% больных) показано протезирование митрального клапана.
Хирургическая коррекция пролапса митрального клапана без митральной
регургитации целесообразна лишь в некоторых случаях тяжелых нарушений ритма
сердца.
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ ПОРОКАХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Система физических упражнений, направленных на повышение функционального
состояния до необходимого уровня (100% ДМПК и выше), называется
оздоровительной, или физической, тренировкой (за рубежом - кондиционная
тренировка). Первоочередной задачей оздоровительной тренировки является
повышение уровня физического состояния до безопасных величин, гарантирующих
стабильное здоровье. Важнейшей целью тренировки для людей всех возрастов
является профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной
причиной нетрудоспособности и смертности в современном обществе. Кроме
того, необходимо учитывать возрастные физиологические изменения в организме
в процессе инволюции. Все это обусловливает специфику занятий
оздоровительной физической культурой и требует соответствующего подбора
тренировочных нагрузок, методов и средств тренировки.
В оздоровительной тренировке (так же, как и в спортивной) различают
следующие основные компоненты нагрузки, определяющие ее эффективность: тип
нагрузки, величину нагрузки, продолжительность (объем) и интенсивность,
периодичность занятий (количество раз в неделю), продолжительность
интервалов отдыха между занятиями.
Характер воздействия физической тренировки на организм зависит прежде
всего от вида упражнений, структуры двигательного акта. В оздоровительной
тренировке различают три основных типа упражнений, обладающих различной
избирательной направленностью:
1 тип -- циклические упражнения аэробной направленности,
способствующие развитию общей выносливости;
2 тип -- циклические упражнения смешанной аэробно- анаэробной
направленности, развивающие общую и специальную (скоростную) выносливость;
3 тип -- ациклические упражнения, повышающие силовую выносливость.
Однако оздоровительным и профилактическим эффектом в отношении
атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний обладают лишь упражнения,
направленные на развитие аэробных возможностей и общей выносливости. (Это
положение особо подчеркивается в рекомендациях Американского института
спортивной медицины.) В связи с этим основу любой оздоровительной
программы должны составлять циклические упражнения, аэробной
направленности.
Тренировка на выносливость в циклических видах возможна для людей,
имеющих пороки сердца. Лечение этих больных в современных клиниках
немыслимо без физической реабилитации, основой которой, как говорилось
выше, являются аэробные упражнения постепенно возрастающей
продолжительности и интенсивности. Так, например, в реабилитационном
центре Торонто (Канада) в течение 10 лет, интенсивной физической
тренировкой, включающей быструю ходьбу и медленный бег, под наблюдением
опытных кардиологов успешно занималось более 5000 больных. Некоторые из
них настолько повысили свои функциональные возможности, что смогли принять
участие в марафоне. Конечно, это уже не массовая физкультура, а сложная
система реабилитационных мероприятий. Однако после завершения больничного
и санаторно-курортного этапов реабилитации в специализированных
кардиологических учреждениях и перехода (примерно через 6--12 месяцев
после выписки из стационара) к поддерживающему этапу, который должен
продолжаться всю последующую жизнь, многие пациенты могут и должны
заниматься оздоровительной тренировкой -- в зависимости от своего
функционального состояния. Дозировка тренировочных нагрузок производится в
соответствии с данными тестирования по тем же принципам, что и у всех
сердечно-сосудистых больных: интенсивность должна быть несколько ниже
пороговой, показанной в велоэргометрическом тесте. Так, если при
тестировании боли в области сердца или гипоксические изменения на ЭКГ
появились при пульсе 130 уд/мин, то нужно тренироваться, снизив величину
ЧСС на 10--20 уд/мин на ранних этапах реабилитации (менее года после
перенесенного инфаркта). За рубежом используются полностью контролируемые
программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или
ходьбы на тредбане (бегущей дорожке) под наблюдением медицинского
персонала (по 20--30 мин 3--4 раза в неделю). По мере роста
тренированности и повышения функциональных возможностей системы
кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые
программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача,
а 2 раза дома самостоятельно -- быстрая ходьба и бег, чередующийся с
ходьбой, при заданной ЧСС. И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации
(через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и
бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая
целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие
результаты.
Список использованной литературы
1. Аббакумов С. А., Аллилуев И. Г., Маколкин В. И. Боли в области сердца.
-М.: Медицина, 1985. - 191с.
2. Моисеев В. С., Сумароков А. В. Клиническая кардиология. -М.: Универсум
паблишинг, 1995. - 240с.
3. Аббакумов С. А., Маколкин В. И., Сапожникова А. А. Нейро-циркуляторная
дистония. -Чебоксары: Изд-во Чувашия, 1995. - 252с.
4. Справочник семейного врача. Вып. 1. Внутренние болезни / Под ред. Г. П.
Матвейкова. - Минск: Изд-во Беларусь, 1992. - 638с.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
