и ангиокардиографии.

КОМБИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ ПОРОК

Недостаточность клапана может быть вызвана инфекционным эндокардитом,

развившемся у больного ревматическим аортальным стенозом. При этом пороке

чаще преобладает недостаточность клапана. В отличие от комбинированного

митрального порока, недостаточность клапана аорты и сужение ее устья часто

встречаются изолировано. Преобладание стеноза или недостаточности при этом

пороке, обычно легко установить по выраженности так называемых

периферических симптомов порока. Трудности обычно связаны с выявлением

небольшого сужения при недостаточности клапана аорты и реже— небольшой

недостаточности при выраженном стенозе. При недостаточности клапана

определить небольшое сужение устья аорты нужно для того, чтобы узнать,

первичен или вторичен инфекционный эндокардит, а также уточнить природу

поражения клапана. Выявлению стеноза помогает симптом систолического

дрожания в точке аорты (второе межреберье справа от грудины), выраженное и

распространенное проведение систолического шума на крупные сосуды шеи,

характерная ромбовидная форма систолического шума на фонокардиограмме и,

особенно данные эхокардиограммы.

О небольшой аортальной недостаточности при стенозе свидетельствует

диастолический шум в V точке (точка Боткина— Эрба). Он лучше выявляется в

положении больного лежа на животе. Периферические признаки аортальной

недостаточности могут появиться значительно позднее. Диагностике помогают

эхокардиографическое исследование и допплеркардиография.

СОЧЕТАНИЕ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Порок встречается приблизительно в 1/3 случаев ревматического поражения

клапанов. При этом сочетании периферические признаки аортальной

недостаточности могут отсутствовать, так как при выраженном стенозе

уменьшается наполнение левого желудочка сердца, а, следовательно, и выброс

в аорту. При выраженной аортальной недостаточности пресистолический шум

митрального стеноза трудно отличить от шума Флинта.

Стеноз подтверждается обнаружением тона открытия митрального клапана»

увеличением левого предсердия, появлением P mitrale на ЭКГ. Решающее

значение могут иметь данные эхокардиографии.

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА

Митральный стеноз приводит к уменьшению периферических признаков

аортального стеноза и систолического шума в точке аорты вследствие

уменьшения наполнения левого желудочка. Распознавание аортального порока у

этих больных имеет большое значение при планировании хирургического

вмешательства. При сочетании пороков изолированная митральная

комиссуротомия может быть малоэффективной. Для диагностики аортального

порока имеет значение систолическое дрожание в точке аорты, которое иногда

определяется лишь в положении больного лежа на животе.

СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО ПОРОКОВ СЕРДЦА

Обычно митральный порок у таких больных распознается просто. Труднее

определить присоединение органического повреждения трехстворчатого клапана

к митрального пороку. Об этом свидетельствует ранний выраженный застой в

большом круге кровообращения, а также признаки трикуспидального порока,

описанные выше. Следует иметь в виду, что признаки относительной

трикуспидальной недостаточности при эффективном лечении митрального порока

могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРОКОВ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Лечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца касаются, в

первую очередь, основного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это

ревматизм, и, при подозрении на его активность, проводится курс

противоревматической терапии. Это касается и более редких пороков

(вследствие инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и др.).

При уменьшении активности процесса всегда следует ставить вопрос о

хирургической коррекции. Возможности хирургического лечения митрального

стеноза включают митральную комиссуротомию, реже — протезирование

митрального клапана. При отсутствии противопоказаний— выраженной сердечной

недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний— всем больным с

выраженным митральным стенозом показана операция. Проведение операции

желательно в молодом возрасте (20— 40 лет), так как позже, особенно у лиц

старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного

вмешательства при митральном стенозе зависит от некоторых морфологических

особенностей порока сердца. Так, при выраженном митральном стенозе

воронкообразного типа с грубой деформацией створок клапана или при

массивном отложении солей кальция, проводится не комиссуротомия, а

протезирование клапана. Протезирование митрального клапана в целом сложнее

и летальность после него выше, чем после комиссуротомии, приблизительно в

2— 4 раза.

При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а

также при преобладающей его недостаточности, хирургическое лечение

заключается в протезировании клапана. Показнием к операции при

недостаточности клапана является порок, при котором регургитация в левое

предсердие составляет 30— 50% выброса из левого желудочка. Результаты

оперативного лечения "чистой" митральной недостаточности зависят от ее

происхождения: они значительно лучше при ревматическом пороке и хуже у

больных митральной недостаточностью в результате ИБС. Применяют клапаны

различных конструкций, в частности, шариковые и лепестковые, изготовленные

из разных материалов. Все чаще используют клапаны— биологический протез,

причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты.

При аортальных пороках— как стенозе, так и недостаточности клапана,

чаще всего оперативное лечение заключается в его протезировании. Лишь у

молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальцификации

створок и при двустворчатом аортальном клапане, делают простую

комиссуротомию, которая дает хорошие результаты при малом риске. Замена

клапана показана у больных с признаками нарушения гемодинамики при

аортальном пороке, в том числе без существенных жалоб, но с выраженной

гипертрофией, нарушением функции левого желудочка и прогрессирующей

кардиомегалией. Результаты операции у больных без признаков сердечной

недостаточности приблизительно соответствуют результатам протезирования

митрального клапана. При сердечной недостаточности, в том числе острой,

послеоперационная летальность у больных с аортальным пороком приблизительно

в 2— 3 раза выше, чем у больных с митральным пороком.

В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще

проводят их одномоментное протезирование. Однако риск операции существенно

повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать

протезирование двух клапанов с комиссуротомией.

Через 2 — 6 недель после операции на сердце у 10— 25% больных

возникает так называемый посткардиотомный синдром: повышается температура

тела, ощущаются боли в грудной клетке, часто — за грудиной, связанные с

плевритом или перикардитом, может выслушиваться шум трения перикарда,

иногда в нем накапливается жидкость. Изменения в легких протекают по типу

пневмонита с одышкой, кашлем, иногда— отделением мокроты с примесью крови.

В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие признаки

воспалительного процесса. Эти проявления не связаны с обострением

ревматизма и инфекционного эндокардита. Для исключения этих двух

заболеваний исследуют антистрептококковые антитела, делают посев крови. По-

видимому, этот синдром, в сущности, близок к постинфарктному синдрому. При

нем показано лечение стероидными гормонами— преднизолоном в дозе 30— 40

мг/сут с постепенным ее снижением при улучшении состояния больного; в

легких случаях ограничиваются назначением нестероидных

противовоспалительных средств.

Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом лечении

пороков сердца у женщин, в связи с возможностью беременности или, в крайнем

случае, в ранний ее период (в течение первых 3 месяцев). При выраженной

сердечной недостаточности, высокой активности ревматического процесса,

токсикозе беременности показано ее прерывание. При сохранении беременности

у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение рационального режима с

умеренной двигательной активностью без переутомления, полноценное питание с

ограничением поваренной соли, при задержке жидкости— прием мочегонных,

назначение легких седативных средств. При нарастании признаков сердечной

недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар.

Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева

сечения. Для предупреждения инфекционного эндокардита женщинами с пороком

сердца в день родов и 3 дня после них производится терапия антибиотиками.

Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не

планируется, при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуют общий

режим с некоторым ограничением физической нагрузки (избегать физических

перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют полноценное питание с

достаточным содержанием белков, при задержке жидкости— ограничение

поваренной соли. Развитие сердечной недостаточности и аритмии требуют

лечения по общим правилам.

Профилактика пороков сердца сводится, в первую очередь к

предупреждению первичного и возвратного ревмокардита, а также инфекционного

эндокардита. Профилактика сердечной недостаточности при пороках сердца

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8