старческого возраста, нецелесообразно.
КЛОНИДИН. Относится к стимуляторам адренергических рецепторов
центрального действия. Вследствие стимуляции центральных альфа-
адренорецепторов тормозится симпатическая активация из сосудодвигательного
центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса, ЧСС и
периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, он блокирует
освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме
крови. Может задерживать натрий и воду. При приеме внутрь действие - через
30-60 мин, при аппликации под язык - через 10-15 мин и продолжается 2-4,
реже - 6 часов.
По окончании действия наступает стимуляция симпатоадреналовой системы,
и соответственно возможно резкое повышение АД. Существу ют специальные
трансдермальные формы клонидина, оказывающие эффект через сутки после
наклеивания пластыря, продолжающийся до 7 дней. Приемлемы для длительного
лечения больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией.
Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, импотенция. При резкой
отмене препарата наблюдаются гипертонический криз, тахикардия, потливость,
беспокойство. Препарат потенцирует действие алкоголя, седативных средств и
депрессантов.
В сочетании с дигоксином может усиливать атриовентрикулярную блокаду.
В настоящее время в связи с краткостью действия и значительным числом
побочных эффектов таблетки клонидина следует использовать лишь для
купирования гипертонических кризов, рекомендуя прием под язык, где он
быстро и полностью всасывается.
МЕТИЛДОПА. Механизм действия близок к клонидину. Применяют по 250 мг 3-
4 раза в день (до 1500 мг/сут.). Препарат накапливается в организме.
Гипотензивный эффект усиливается при совместном назначении с диуретиками.
При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к
препарату, и эффективность его снижается. При ХПН дозу метилдопы следует
уменьшить.
При применении препарата с симпатомиметическими аминами и
трициклическими антидепрессантами может развиться гипертонический криз.
Токсичность галоперидола и лития резко повышается, если их назначают
вместе с метилдопой.
Побочные эффекты: аутоиммунные миокардиты, анемии, гепатиты. Метилдопа
потенциально гепатотоксичен. Кроме того, отмечаются сонливость. сухость во
рту, галакторея, импотенция.
Гипертонический криз
Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза,
требуют безотлагательного терапевтического вмешательства.
Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более)
создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо
быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и
церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.).
Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие
вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы
(арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота).
Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат
интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как
небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого
действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов.
Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие
прекращается в течение 5 мин после окончания введения.
При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает
внутривенное введение диазоксида.
Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы
начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна
скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин.
Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у
принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе
инфузии требует особой тщательности, поскольку воз можно резкое падение АД.
Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в
высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата
- токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться
шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом.
Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени. Эти
метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту,
головокружение, атаксию и обмороки. Необходим мониторинг их уровня в крови
при длительном введении нитропруссида натрия (концентрация тиоцианата не
должна превышать 10 мг%). При отравлении им применяют инфузию нитритов и
тиосульфата, в тяжелых случаях - гемодиализ.
НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в
случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные
противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или
почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в
дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости -
до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта).
Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с острой
коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования,
так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток.
Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем
посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней
локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние
таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки,
определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.
ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ или
гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в
введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин
(максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД.
Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин.
При необходимости применяют постоянную в/в инфузию со скоростью 1-2
мг/мин (максимальная доза - 2400 мг/сут.).
Иногда при в/в введении наблюдается ортостатическая артериальная
гипотония, сопровождаемая клиническими симптомами, поэтому лечение надо
проводить в положении больного лежа. Период полувыведения лабеталола при
в/в введении - 5-8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до
начала приема лабеталола внутрь.
Первую дозу внутрь дают только тогда, когда после прекращения инфузии
начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь -
200 мг, далее - по 200-400 мг через 6-12 часов в зависимости от АД. Следует
соблюдать такие же меры предосторожности, как при назначении бета-
адреноблокаторов.
ДИАЗОКСИД, ГИДРАЛАЗИН, АМИНАЗИН и ТРИМЕТАФАН в настоящее время
используются при гипертонических кризах достаточно редко.
Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения пре
эклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения
задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену
фуросемида.
Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина
строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда
управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и
чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать
нарушения внутримозговой циркуляции крови. В ряде случаев аминазин
назначают с осторожностью, чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить
возбуждение.
Фармакотерапия осложненного гипертонического криза
|Осложнения криза|Рекомендуемые лекарственные средства |Противопоказанные|
| | |лекарственные |
| | |средства |
|Энцефалопатия, |Нитропруссид, изосорбида динитрат |Резерпин, |
|эклампсия, отек |(нитросор-бид), диазоксид (гиперстат),|гидралазин |
|мозга |арфонад, фуросемид, бензогексонии, | |
| |аминазин, сульфат магния, дибазол, | |
| |диазепам, нифедипин (коринфар) | |
|Застойная |Нитропруссид, изосорбида динитрат, |Гидралазин, |
|сердечная |фуросемид, пентамин, нифедипин |диазоксид, |
|недостаточность,| |клофелин |
|отек легких | | |
|Почечная |Гидралазин (апрессин), фуросемид, |Диазоксид |
|недостаточность |допегит |(гиперстат), |
| | |арфонад |
|Расслаивающая |Нитропруссид, арфонад |Диазоксид, |
|аневризма аорты | |гидралазин |
|При беременности|Гидралазин, фуросемид, допегит |Ганглиоблокаторы |
Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно
медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии
беременных. Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом
случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).
При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное
введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). Однако даже в больших
дозах дибазол не может рассматриваться как ведущее средство лечения при
гипертонических кризах, так как его гипотензивного действия во многих
случаях явно недостаточно.
То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИДА, НО-
ШПЫ и других веществ, оказывающих спазмолитическое действие, но слабо
влияющих на системное АД.
При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или
протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны
быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку
(нитропруссид, пентамин).
Для уменьшения гиперволемии назначают внутривенно фуросемид.
При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны
гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие
сердечный выброс, - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.
Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности
направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение
отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток, - гидралазину, допегиту.
Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных
(гидралазин, допегит, фуросемид).
Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации
проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом или арфонадом.
Вазодилататоры - диазоксид и гидралазин, увеличивающие нагрузку на сердце,
в этой ситуации противопоказаны.
ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ
Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях,
когда необходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в
амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.
НИФЕДИПИН под язык применяют при гипертонических кризах, требующих
постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30
мин после приема.
Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина
под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на
ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца.
Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и
рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-
5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более
длительным действием.
К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и
ортостатическая гипотония.
КЛОНИДИН назначают по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый
час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст.
АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в
течение второго часа и далее каждый час.
Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между
приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может
наблюдаться выраженный седативный эффект.
КАПТОПРИЛ (капотен) также используют для купирования гипертонического
криза. Принимают по 6,5-50 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и
продолжается 4-6 часов.
Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТАЛОЛ назначают по 200-400 мг внутрь.
Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.
Литература
1. Лечение болезней сердца и сосудов. Малая Л.Т. – Харьков, ВШ, 1982.
2. Лекарственные средства. Машковский М.Д. – М., Медицина, 1984.
3. Лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н. – Витебск,
Белмедкнига, 1998.
4. Внутренние болезни. Комарова Ф.И. – М., Медицина, 1990.
5. Внутренние болезни. Латогуз И.К. – Харьков, 1994.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
