преобладание тревожных настроений и ипохондрических опасений, иногда они

могут приобретать, особенно после кризов, фобический характер. Часто

указанные выше явления проявляются при изменении уровня АД, но бывают

далеко не у всех больных - многие не испытывают вообще никаких неприятных

ощущений и артериальная гипертензия обнаруживается случайно.

Объективно:

1) Повышение АД.

2) Признаки гипертрофии левого желудочка: усиление верхушечного толчка,

акцент II тона на аорте.

3) Напряженный пульс, у больных с гиперкинетическим типом - тахикардия,

у пожилых больных чаще брадикардия.

Дополнительные методы исследования

1) Признаки гипертрофии левого желудочка:

а) по данным ЭКГ;

б) рентгенологитчески: округлая верхушка сердца, увеличение дуги левого

желудочка.

2) Офтальмологическое исследование: состояние артериол и венул глазного

дна. Выделяют 3 (у нас) или 4 стадии изменения глазного дна:

1) Гипертоническая ангиопатия: тонус артериол резко повышен, просвет

сужен (симптом “проволоки”), тонус венул снижен, просвет увеличен. По

Кейсу выделяют дополнительно еще 2 подстадии:

а) изменения выражены не резко;

б) изменения те же, но резко выражены.

2) Гипертоническая ангиоретинопатия: дегенеративные изменения в сетчатке

+ кровоизлияния в сетчатку.

3) Гипертоническая нейроретинопатия: в патологический процесс

вовлекается сосок зрительного нерва (отек + дегенеративные изменения).

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Гипертонический криз – резкое внезапное (АД, сопровождающееся

субъективными проявлениями.

А) Нейровегетативные кризы (внезапная симпатикотония): быстрое (АД

(минуты), гиперемия, (ЧСС, потливость, краснота. Эти кризы обычно

кратковременны, иногда они похожи на феохромоцитомные кризы.

Б) Отечные кризы (задержка Na+ и воды): медленное развитие (дни),

пастозность голеней, одутловатость лица, элементы отека мозга

(нарушение функций ЦНС, тошнота, рвота, головные боли).

В) Судорожные кризы (на Западе = гипертоническая энцефалопатия): в

основе лежит срыв ауторегуляции мозгового кровотока.

2. Кровоизлияние в глазное дно, отек соска зрительного нерва.

3. Инсульт. В сосудах мозга возникают аневризмы Шарко-Бушара; при (АД

такая аневризма может лопнуть. Также может быть атеросклероз и тромбоз

мозговых артерий. Инсульты и инфаркты больше связаны с высоким АДс, чем

с высоким АДд.

ДИАГНОСТИКА

Исключение вторичных АГ:

. почечные;

. эндокринные (СД, с-м Иценко-Кушинга, с-м Кона – первичный

гиперальдостеронизм, феохромацитому);

. гемодинамические (коарктация аорты);

. органические поражения ЦНС

. ятрогенные (медикаментозные): ГКС, эритропоэтин, контрацептивы,

циклоспорин А. Давление нужно измерять 2-3 раза, лежа и стоя (сразу

после вставания). В N. АД на ногах на 25-30% выше, чем на руках.

Выбор препаратов

В зависимости от степени повышения диастолического («нижнего»)

артериального давления гипертонию можно подразделить на мягкую (90-105 мм

рт. ст.), умеренную (106-114 мм рт. ст.) и тяжелую (более 115 мм рт. ст.).

При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда

обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли,

снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения

и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления.

Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение

транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек

валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной.

Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в

последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп:

диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и

ингибиторов АПФ.

Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы

препарата удовлетворительного эффекта не достигается. Исключение -

диуретики, при применении которых эффект от дозы не зависит.

Основой гипотензивной терапии считают диуретики, особенно в тех

случаях, когда задержка жидкости в организме - ведущий механизм раз вития

гипертензии. Поскольку диуретики устраняют основные гемодинамические

сдвиги, наблюдаемые при гипертонии (вызывая незначительное снижение

сердечного выброса, падение периферического и почечного сосудистого

сопротивления), эти средства обоснованно считают препарата ми первой

ступени. У половины больных гипертонической болезнью они способны снизить

диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст.

Но в последние годы в связи со значительным числом побочных эффектов от

применения диуретиков в качестве препаратов первой ступени специалисты

предлагают использовать лекарственные средства других групп, в том числе

более эффективные, чем мочегонные, — бета-адреноблокаторы, антагонисты

кальция, ингибиторы АПФ, празозин. Монотерапия этими препаратами в

эффективных дозах имеет несомненное преимущество перед комбинированной

терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с

взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное

воздействие на сердечно сосудистую систему и метаболический профиль.

Алгоритм индивидуализации гипотензивной терапии

В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все шире используют

антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин), а

также каптоприл (капотен) и другие ингибиторы АПФ.

При неэффективности монотерапии одним из перечисленных препаратов

переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой

используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом

действия.

Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной

переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно

сочетание диуретиков с бета-адреноблокаторами (последние, даже при

самостоятельном приеме, способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт.

ст. у 80% больных артериальной гипертонией и дают наименьшее количество

побочных реакций).

Больным, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, назначают

антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические вазодилататоры.

На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и

празозина (или доксазозина), атенолола (или метопролола) с нифедипином или

другими дигидропиридинами.

На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо

метилдопу. Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-

адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина). При

лечении гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями необходимо

индивидуально подходить к назначению ряда препаратов.

. Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать

диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать

предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам

кальция.

. Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями

легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-

адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления

бронхообструкции.

. Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-

адреноблокаторы и антагонисты кальция.

. Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и

ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной

недостаточности).

. Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и

ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в

этом случае не следует. Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный

эффект.

. Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда

должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на

мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не

применяются.

. Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной

недостаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты

кальция и петлевые диуретики. Остальные препараты или не оказывают

эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек.

. Пожилым больным показаны диуретики.

. Молодым - бета-адреноблокаторы.

Существуют оригинальные лекарства, разработанные, как правило, одной

фирмой, не имеющие аналогов-копий, и воспроизведенные (так называемые

дженерики), которые производятся многими фирмами и продаются под разными

названиями.

Если перед вами два воспроизведенных препарата, преимущество следует

отдать лекарству с более высокой биодоступностью. О биоэквивалентности (то

есть равнозначности) двух дженериков следует говорить, лишь когда их

биодоступность равна или различия незначительны. В этом случае врач вправе

назначить любое из двух препаратов, и первостепенное значение в выборе

должна играть его цена.

Диуретики

Диуретики — это лекарственные препараты, увеличивающие мочеобразование

за счет снижения реабсорбции натрия и воды. Диурез регулируется как внутри-

, так и внепочечнъши механизмами мочеотделения.

К внутрипочечным механизмам относят воздействие на клетки эпителия

почечных каналъцев. Именно таким образом действуют современные диуретики. В

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9