Нарушение использования энергии - чаще всего при переутомлении, когда к
миокарду предъявляются большие требования, чем может быть актинхмиозиновый
комплекс.
По Хегглину выделяют две формы СН:
1) Энергодинамическая СН - связана с нарушением общего обмена
веществ: тиреотоксикоз, кровопотеря, гиповитаминоз - тяжелой обычно не
бывает.
2) Гемодинамическая СН - связана также с переутомлением миокарда, но
сердце при этом поражается первично - нарушается функция актин-миозинового
комплекса, нарушается потребление энергии - характерна более выраженная СН.
Основные проявления СН
Уменьшается сила сердечных сокращений, падает ударный объем, т.е.
количество крови, выбрасываемой в аорту и легочную артерию, в результате
чего увеличивается конечное диастолическое давление, постепенно
увеличиваются размеры сердца, происходит его дилатация. Повышается давление
в устье полых вен - срабатывает рефлекс Бейнбриджа - возникает тахикардия
как один из компенсаторных механизмов, но она самый несовершенный механизм
компенсации, так как уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов еще
больше уменьшается. Довольно быстро происходит нарастание дистрофических
изменений в миокарде, еще больше снижается минутный объем, затем
замедляется кровоток - ткани в единицу времени будут получать меньше
кислорода, увеличивается количество восстановленного гемоглобина, отсюда -
актроцианоз, в крови гиперкапния. Возникает одышка (причина - гиперкапния,
раздражение легочных рецепторов, в том числе и в легочной артерии.
Гипоксия, гипоксемия, повышенная артериовенозная разница по кислороду
приводят к увеличению объема циркулирующей крови и к повышению ее вязкости,
выходу из депо дополнительного количества крови. Повышается нагрузка на
миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышается -
появляются отеки. Отеки подчиняются законам гиродстатики - появляются на
ногах и в поясничной области, если больной стоит, на крестце - если он
лежит. Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что
ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество
антидиуретического гормона - увеличивается реабсорбция воды, что также
ведет к отекам. Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение
изменение чувствительности почечной ткани к альдостерону и нарушение его
инактивации в печени. Появляются также отеки внутренних органов, в том
числе печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушению ее
функции, уменьшению содержания в крови альбуминов - падению онкотического
давления плазмы --->
Классификация СН:
1. Левожелудочковая СН - застой преимущественно в малом круге
кровообращения.
2. Правожелудочковая СН - застой преимущественно в большом круге
Выделяют также разновидности - застой преимущественно в воротной вене,
полой вене, смешанные формы.
1) Острая СН,
2) Хроническая СН.
Классификация хронической СН по стадиям:
I стадия - начальных проявлений. СН возникает только при нагрузке. В
отличие от здоровых людей период последействия более длительный.
II-А. Одышка, сердцебиение, отеки при небольшой физической нагрузке,
также к концу дня. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха
претерпевают обратное развитие.
II-Б. Все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут
исчезать только при лечении.
III стадия необратимых изменений. Все симптомы резко выражены в
состоянии покоя. Эту стадию называют также цирротической стадией, так как
часто присоединяются цирроз печени: иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Развивается картина сердечной астмы, происходит острое повышение объема
в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связан с резким
ослаблением сократительной работы левых отделов сердца при достаточной
работе правых.
Причины: инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, пороки
сердца (митральный стеноз, аортальные пороки), высокая гипертония (часто
при остром гломерулонефрите, ИБС, инфекция с острым отеком легких.
При митральном стенозе нет признаков левожелудочковой СН, но бывает
сердечная астма (в суженое атриовентрикулярное отверстие не успевает
уходить вся кровь во время диастолы, возникает чисто механическое
препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка).
Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический
дренаж - жидкая часть крови пропотевает в альвеолы и в просвет мелких
бронхов, в результате чего уменьшается дыхательная поверхность легких,
возникает одышка, может присоединиться бронхоспазм. Если приступ
затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной,
повышается поступление жидкой части крови в альвеолы, происходит
вспенивание, резко уменьшается дыхательная поверхность - это отек легких.
Клиника
Приступ сердечной астмы появляется чаще всего ночью, больной просыпается
от приступа удушья. Одышка чаще инспираторного типа. При бронхоспазме может
быть затруднен и выдох. Страх смерти, испуг на лице, больной вскакивает,
садится, цвет лица землисто-серый, дыхание частое, до 4О в мин. при отеке
легких клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты. Объективно
аритмия и тахикардия, в легких жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СН
Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется удушье,
быстро набухают шейные вены, происходит быстрая дилатация правого
желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический
шум у грудины слева снизу, увеличивается печень. В возникновении СН большую
роль играют длительные заболевания (пороки сердца, декомпенсация при этих
пороках отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца).
Большую роль также играют нарушения ритма (экстрасистолия) и
проводимости. Профилактика СН имеет колоссальное значение, особенно у
больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно умеренное
ограничение физических нагрузок и тренировка с учетом резервных
возможностей миокарда.
Лечение:
Важно лечение основного заболевания, приведшего к развитию СН. Лечение
зависит от стадии: I и II-А стадии лечатся амбулаторно, II-Б и III стадия
лечатся в стационаре.
1) Покой - прежде всего. Особенность постельного режима - полусидячее
положение, при котором уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается его
работа.
2) Диета - ограничение соли и воды (до 1 л в сут). Показаны
легкоусвояемые, богатые полноценными белками, витаминами и калием
продукты: картофель, помидоры, капуста, шпинат, курага, изюм.
3) Трудоустройство:
I ст. - освобождение от тяжелой физической работы,
II ст. - инвалидность.
4) Своевременное распознавание и лечение основного заболевания:
тиреотоксикоза, ревматизма, аритмий - провокаторов СН.
Медикаментозная терапия
1. Препараты, улучшающие метаболизм миокарда. Сердечные гликозиды:
а) прямое действие на метаболизм миокарда непосредственно: освобождает
ионы кальция, повышает активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое
действие, замедляет поступление ионов калия;
б) опрсредованное действие через вагус: на синусовый узел - уменьшается
тахикардия, на АВ узел - замедляется проведение, переводит тахистолическую
форму мерцательной аритмии в брадисистолическую. Но у сердечных гликозидов
и свои опасности: близкие терапевтические и токсические дозы, при лечении
необходимо учитывать чрезвычайно различную чувствительность к этим
препаратам, особенно у стариков. Сердечные гликозиды способны кумулировать
в организме.
Принципы лечения гликозидами
Лечение начинать максимально рано, особенно показаны гликозиды при
гемодинамической СН. Сначала дают насыщающую дозу, затем поддерживающую.
Существуют различные схемы насыщения:
а) быстрое насыщение (дигитализация) - гнасыщающая доза дается в течение
одних суток;
б) умеренно быстрое - доза дается в течение 3-4 дней;
в) медленная дегитализация - насыщение ведут медленно, постепенно, без
предела.
Оптимальная методика умеренно быстрая.
Необходима своевременная профилактика передозировок: тщательный контроль
за пульсом, особенно в первые 5 дней, хорошо ЭКГ контроль. Обеспечение
энергетическими ресурсами, нормального калиевого баланса. Нужен
рациональный подход к выбору препарата: строфантин О,О5% и корглюкон О,О6%,
быстродействующие препараты, мало кумулируют, вводятся только в/в;
дигоксин О,ООО25, 6О% всасываемость в кишечнике, дигитоксин О,ОООО1
обладает 1ОО% всасываемостью, целанид О,ООО25, всасываемость 4О%.
Противопоказания:
а) Возникновение СН на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает
действие не через вагус, а непосредственно на сердце - его можно применять
и при брадикардии.
б) Желудочковые формы аритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия и
др.), так как может быть желудочковая асистолия.
в) Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
Побочные эффекты от применения гликозидов
Желудочковые аритмии: экстрасистолия, фибрилляция желудочков,
пароксизмальная тахикардия. Различные блокады, особенно
атроивентрикулярные. Расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, понос, плохой
аппетит. Со стороны ЦНС: головная боль, слабость.
2. Препараты калия: хлористый калий 1О% по 1 ст. ложке * 3 раза в
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24
