ле позвоночника. В этом случае предпочтительна субокципи-
тальная пункция. Еще в 1926 году W.E.Dendу высказал мнение о
необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении
гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается
наблюдениями консервативного лечения процесса, в которых ча-
ще всего процесс, несмотря на применение современных антиби-
отиков, продолжает прогрессировать или переходит в хроничес-
кую форму-формирования эпидуральной гранулемы. Показанием к
выполнению срочного оперативного вмешательства с целью де-
компрессии спинного мозга и дренированию гнойного очага яв-
ляется нарастание признаков поражения спинного мозга, инток-
сикации, опасность генерализации гнойного процесса. Времен-
ная отсрочка операции оправдана только в случаях необходи-
мости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы.
Для чего бывает достаточно 4-6 часов. Ламинэктомию необходи-
мо рассматривать как жизненно важный компонент комплексного
лечения больного. Техника выполнения оперативных вмешатель-
ств имеет свои особенности, прежде всего соблюдение строгих
мер асептичности, которые достигаются многократной сменой
операционного белья, орошение в ходе операции краев раны
раствором антисептиков и применением вакуумного аспиратора,
позволяющего удалять гной, поступающий в операционную раны
из эпидурального пространства. Вал грануляционных тканей
- 500 -
должен удаляться до нормальной эпидуральной клетчатки. Опе-
рация заканчивается наложением глухого шва до трубок прилив-
но-отливной системы дренирования эпидурального пространства
через которые вводится раствор антисептиков (фурациллин
1:5ООО). Другие способы дренирования раны (резиновыми полос-
ками, вакуум-аспирация, введение антибиотиков в ткани вокруг
раны, открытое ведение под влажновысыхающими повязками) дают
большое количество осложнений. В тех случая, когда гнойный
процесс распространяется на несколько отделов позвоночника
возможно выполнение "окончатой" ламинэктомии на нескольких
уровнях, но с обязательным дренированием всего эпидурального
пространства трубками введенными под дуги позвонков. Пара-
вертебральные абсцессы мягких тканей должны вскрываться и
дренироваться через отдельные разрезы над участком макси-
мального разрушения тканей. Показания к рассечению твердой
мозговой оболочки возникают только при наличии точечных пер-
фораций ее с выделением капель гноя из субдурального прост-
ранства. Большое влияние на течение раневого процесса и ско-
рость заживления раны оказывает адекватное по объему и ин-
тенсивности консервативное лечение в послеоперационном пери-
оде включающее введение антибиотиков в максимальной терапев-
тической концентрации уже с момента поступления больных в
стационар, активную и пассивную иммунизацию,борьбу с токсе-
мией, компенсацию потерь белка , электролитных нарушений.
Функция спинного мозга стимулируется введением антихолинэс-
теразных препаратов, веществ улучшающих кровообращение в
спинном мозге и ноотропов.
- 501 -
Дискогенные радикулиты
При остеохондрозе позвоночника, в результате изменения
структуры и физико-химических свойств кислых и нейтральных
мукополисахаридов, мукополипептидов и других компонентов ос-
новного вещества соединительной ткани межпозвонкового диска,
начиная с третьего десятка лет жизни человека происходит де-
генерация диска. Процессы старения диска более интенсивно
протекают при постоянной физической нагрузке, на фоне гормо-
нальных и обменных нарушений, при инфекционных и аллергичес-
ких процессах, склонных поражать соединительнотканные обра-
зования. Фиброзное кольцо при этом становится более рыхлым и
менее эластичным, что приводит к выпячиванию фиброзного
кольца в просвет позвоночного канала, затем его разрывам,
что обусловливает постепенное смещение мякотного ядра к пе-
риферии, образуется грыжа диска, которая вначале сдавливает
корешок спинного мозга вызывая клинические проявления пояс-
нично-крестцового радикулита. В дальнейшем происходит полное
разрушение фиброзного кольца и частичное или полное выпаде-
ние мякотного ядра в просвет позвоночного канала. При мас-
сивном выпадении может произойти сдавление всего дурального
мешка с его содержимым.
По мере развития заболевания возникают вторичные изме-
нения в корешке в виде нарушения кровоснабжения,венозного
стаза, нарушения лимфооттока, вторичные рубцовые изменения
оболочек.
Ведущей жалобой большинства больных является болевой
синдром возникающий постепенно, реже внезапно при провоциру-
- 502 -
ющем факторе в виде физической нагрузки, травмы и т.п. Ко-
решковая боль носит характер колющей, жгучей и др. распрост-
раняется в виде лампаса по наружной или задней поверхности
всей ноги. В зоне боли постепенно нарастают нарушения чувс-
твительности соответствуя зоне иннервации корешка. При боль-
ших срединных грыжах, сдавливающих дуральный мешок и корешки
конского хвоста отмечаются обширные зоны нарушения чувстви-
тельности начиная с корешка, на уровне которого расположена
грыжа диска. Соответственно зоне нарушенной иннервации стра-
дает сила в мышцах и снижаются или исчезают рефлексы.
Так, при грыже диска на уровне L3-4диска страдает коре-
шок L4 при этом возникает боль по передне-внутренней поверх-
ности бедра и голени. В этой же зоне возникает гипестезия с
гиперпатическим оттенком. Быстро развивается гипотония, ги-
потрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, исчезает ко-
ленный рефлекс.
Синдром поражения L5 корешка характерен для грыжи диска
между L4-5 позвонками.Боль локализуется в верхнеягодичной
области, распространяется по наружной поверхности бедра, го-
лени, на 2-3 пальцы стопы. в этой зоне возникает нарушение
чувствительности иногда с парестезиями.Обнаруживается сла-
бость перинеальной группы мышц, нередко сопровождающейся их
атрофией, слабость тыльной флексии 1 пальца стопы. Коленный
и ахиллов рефлексы сохранены.
Сдавление корешка S1 при разрушении надкрестцового диска
сопровождается болью иррадиирующей по задней и задненаружной
поверхности бедра и голени по наружной поверхности стопы в 4
и 5 пальцы. В зоне болевого синдрома выявляются нарушения
- 503 -
чувствительности. Двигательные нарушения начинаются с пареза
ягодичных мышц, затем вовлекается трехглавая мышца голени,
снижается сила сгибателей пальцев, особенно первого. Снижа-
ются, а затем исчезают подошвенный и ахиллов рефлексы.
При больших срединнобоковых грыжах может возникать по-
лирадикулярный синдром поражения двух и более корешков. По-
добная ситуация может быть при грыжах нескольких дисков.
На фоне неврологических нарушений возникают нарушения
статики и биомеханики позвоночника в виде уплощения пояснич-
ного лордоза, ограничения движений в позвоночнике, сколио-
зов.
При нарушении кровообращения в зоне радикуломедуллярных
артерий, венах спинного мозга могут наблюдаться преходящие
или остро, подостро развивающиеся симптомы страдания кореш-
ков или спинного мозга в зависимости от значимости поражен-
ного сосуда, так называемые синдромы радикуломиелоишемии.
В диагностике заболевания, кроме исследования невроло-
гического статуса большое значение приобрели рентгенологи-
ческие методы исследования: обзорная спондилография, миелог-
рафия с водорастворимыми контрастными веществами типа амипа-
ка, компьютерная и магниторезонансная томография. При этом
выявляются типичные признаки деформации корешка, мешка твер-
дой мозговой оболочки на уровне грыжи диска.
Консервативное лечение стойких дискогенных радикулитов
и подтвержденной природе заболевания неэффективно. В качест-
ве оперативного вмешательства применяются транслигаментозные
подходы к разрушенному диску с удалением пульпозного ядра
чем и достигается декомпрессия корешка и купирование болево-
- 504 -
го синдрома. Гемиламинэктомии, ламинэктомии применяются
только в случаях срединного расположения массивных секвест-
ров диска или узком позвоночном канале. В послеоперационном
периоде проводится курс терапии направленной на стимуляцию
функции корешков спинного мозга и купирование воспалительных
изменений соединительной ткани диска.
11.6.Нарушения мозгового кровообращения
при тяжелой черепно-мозговой травме
В патогенезе черепно-мозговой травмы одним из ведущих
факторов является нарушение мозгового кровообращения. В ост-
ром периоде заболевания, вне зависимости от формы поврежде-
ния головного мозга, отмечается отчетливое уменьшение крове-
наполнения ткани мозга, что проявляется снижением цифр абсо-
лютного объемного кровотока как в белом веществе, так и в
коре.
При обследовании больных с ушибами головного мозга ус-
тановлено, что чем тяжелее повреждение, тем в большей степе-
ни страдает церебральная гемодинамика, определяя универсаль-
ный механизм повреждения ткани мозга - ишемию. Вместе с тем,
многочисленными исследованиями показано, что изменения ло-
кального мозгового кровотока в остром периоде травматической
болезни головного мозга носят осциллирующий характер, в свя-
зи с чем значительно большее как диагностическое так и прог-
ностическое значение имеют параметры, характеризующие состо-
яния регуляторных механизмов системы мозгового кровообраще-
- 505 -
ния. Среди них на первом месте по значимости стоят показате-
ли реактивности сосудов мозга - универсального свойства реа-
гировать на изменения функционирования системы кровообраще-
ния путем оптимизации его, соответственно изменившимся усло-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
