ческого метода.
Современные возможности вычислительной техники позво-
ляют в значительной степени оптимизировать и облегчить ней-
рофизиологическую диагностку, осуществлять т.н. "картирова-
ние" биоэлектрической активности мозга, в удобной форме хра-
нить первичную информацию, что значительно расширяет как
возможности диагностики так и показания к использованию ЭЭГ
при обследовании больных с ЧМТ и ее последствиями.
Эхоэнцефалография - один из ведущих неинвазивных мето-
дов функциональной диагностики в нейрохирургии и, особенно,
нейротравматологии. Он основан на эхолокации структур голов-
ного мозга с различной степенью акустического сопротивления.
Наиболее часто используется для определения положения сре-
динных структур головного мозга. При этом анализируется
Эхо-сигнал от эпифиза, стенок III желудочка, прозрачной пе-
регородки (М-Эхо). При исследовании пострадавшего с ЧМТ бы-
вает не всегда легко идентифицировать срединное эхо, поэтому
важно ориентироваться на следующие признаки:
- высота амплитуды М-эха колеблется от половины до пол-
ной высоты начального или конечного комплекса;
- как правило сигнал имеет форму узкого пика с крутым
- 99 -
передним и задним фронтами, без зазубрин;
- "многогорбое" эхо является признаком расширения III
желудочка;
- важным признаком М-эха является его доминантность -
преобладание по высоте над другими отраженными сигналами;
- срединный эхо-сигнал обладает устойчивостью при изме-
нении угла наклона датчика;
- М-эхо обладает линейной протяженностью, которая ха-
рактеризуется расстоянием на поверхности черепа, в пределах
которого можно перемещать датчик без потери изображения сре-
динного сигнала.
Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало вре-
мени, применим при любой тяжести состояния, не требует спе-
циальной подготовки как пациента так и исследователя. ЭхоЭГ-
рамма проста для расшифровки. Диагностическая чувствитель-
ность (при черепно-мозговой травме) в отношении смещения
срединных структур составляет 90%.
Особое значение метод приобретает в ургентных ситуаци-
ях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиог-
рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недос-
тупны.
Исследование осуществляют с использованием двух датчи-
ков - Эхо (маркирован "Э"); трансмиссия ("Т"). При использо-
вании первого датчика получается изображение начального и
конечного эхо-комплексов (отражающих костные структуры своей
и противоположной стороны черепа), М-эха. При работе в ре-
жиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется ис-
тинное положение средней точки линии, соединяющей датчики.
- 100 -
В норме М-эхо расположено на одинаковом расстоянии от на-
чального и конечного комплексов, или незначительно (< 2 мм)
отклонена от срединного расположения. Большее отклонение
свидетельствует об очаговом поражении мозга. Определение
смещения М-эха осуществляют по формуле:
¦A - B¦
СМ= ------- , где А и В - расстояния
2
от начального комплекса до М-эха при локации справа и слева.
Для локации используют три основные трассы: переднюю,
среднюю и заднюю, наиболее информативные в отношении очаго-
вых повреждений лобных, височно-теменных, теменно-затылочных
областей мозга, соответственно. Исследование целесообразно
начинать с височной области, из точки, расположенной в 2-3
см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода
(средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылоч-
ную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса).
Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении дат-
чика несколько выше наружного края надбровной дуги на гори-
зонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы.
Наличие гематомы мягких тканей может исказить результа-
ты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методика исследования пре-
терпевает изменение: измеряется расстояние между М-Эхо и ко-
нечным комплексом (расчет смещения проводится аналогично).
Это дает возможность избежать влияние наружной гематомы на
результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистан-
ций.
- 101 -
При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет, или
оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм). При
ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% боль-
ных, как правило на вторые-третьи сутки после повреждения,
что связано с нарастанием явлений отека. Если смещение обна-
руживается сразу после травмы, то течение травматической бо-
лезни как правило тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга мо-
гут иметь самостоятельное представительство на эхограмме в
виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в
66-84%), реже перед конечным (в 38%).
Наибольшее значение имеет выявление смещения при сдав-
лении головного мозга внутричерепными гематомами. При этом
средний уровень смещения достигает 4.5 _+ .0.3 мм (см. табл. 1).
При острых травматических гематомах смещение М-эха зависит
от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности пе-
рифокального отека. Максимальное смещение срединных структур
имеет место в отведении, соответствующем эпицентру гематомы.
Одним из симптомов внутричерепной гематомы может служить
т.н. Н-эхо - дополнительный сигнал перед конечным комплексом
(при исследовании с противоположной от гематомы стороны) -
отражение от границы кровь - мозг. Наиболее часто этот сиг-
нал встречается при острых внутримозговых и подострых оболо-
чечных гематомах. К элементам "прямой" диагностики относит-
ся, также расширение "мертвой" зоны начального комплекса при
исследованиях со стороны гематомы.
ЭхоЭГ несет определенную информацию об уровне внутриче-
репного давления: пульсация М-эхо при развитии внутричереп-
ной гипертензии заметно снижается и полностью исчезает при
- 102 -
смерти мозга.
Метод одномерной ЭхоЭГ имеет значительные ограничения.
Он позволяет лишь латерализовать очаг поражения в одном из
полушарий без точной долевой локализации. Данные могут быть
ложно-негативными при двусторонних поражениях, или локализа-
ции гематом в срединной щели. Причиной ошибок диагностики
при ЭхоЭС могут служить значительная асимметрия черепа, со-
четание гематомы с массивными очагами ушиба и размозжения,
когда среди многочисленных пилообразных комплексов невозмож-
но выделить М-эхо. Тем не менее, он остается одним из основ-
ных методов диагностики в неотложной нейрохирургии.
.
- 103 -
ГЛАВА III
ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
3.1. Статистические сведения.
Черепно-мозговая травма относится к наиболее распрост-
раненным видам повреждений и составляет около 40 % от всех
видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здра-
воохранения она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2
% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в воз-
расте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспо-
собности. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, чем у
женщин, чем обусловлена и в 3 раза большая летальность. Че-
репно-мозговая травма относится к категории тяжелых повреж-
дений человеческого организма, сопровождающихся высокой ле-
тальностью от 5% до 10% и до 70% среди тяжелых черепно-моз-
говых повреждений. Наряду с этим, у подавляющего большенства
пострадавших (60%) в результате травмы наблюдается снижение
работоспособности и инвалидизация ( эпилептические припадки,
энцефалоаптия, парезы и параличи, нарушения речи и др. пос-
ледствия). Особую тяжесть представляют повреждения черепа и
головного мозга, которые сопровождаются внутричерепными кро-
воизлияниями в виде субарахноидальной геморрагии или внутри-
черепной гематомы, усугубляющими течение и исход болезни.
Частота субарахноидальной геморрагии при закрытой череп-
но-мозговой травме колеблется от 16 до 42 %. Гематомы же в
полости черепа нвблюдаются реже (1.5% - 4.4% ).
Существует мнение, что черепно-мозговые травмы, полу-
- 104 -
ченные в состоянии алкогольного опьянения, протекают лег-
че,чем у трезвых, необосновано. Алкогольная интоксикация
усугубляет морфологические изменения мозга, вызванные трав-
мой, что обуславливает биохимические изменения в тканях,
развитие дегенеративно-дистрофических, геморрагических и
гнойных осложнений.
Острая черепно-мозговая травма является сложной хирур-
гической проблемой. По трудностям она относится к сложнейшим
разделам клинической медицины. Ошибки, допущенные при лече-
нии, грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших.
предупреждение осложнений во многом зависит от понимания ме-
ханизмов и характера поражения головного мозга.
Первоочередной задачей лечения пострадавших с тяжелой
черепно-мозговой травмой является снижение летальности, со-
вершенствование оптимальных способов лечения, а также сохра-
нение личности и трудовая реабилитация. В связи с этим, проб-
лема лечения черепно-мозговой травмы имеет социальное и эко-
номическое значение.
3.2. Классификация закрытых черепно-мозговых травм.
Впервые, классификационные признаки тяжести череп-
но-мозговых повреждений были сформулированы Petit в 1773 го-
ду. Им были выделены три основные формы повреждения головно-
го мозга, которые на протяжении последующих, вот уже трех
столетий, являлись основой для создания большого количества
вариантов классификаций черепно-мозговой травмы, но, все-же,
- 105 -
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
