и т.д.).
6. Оптимальное энергетическое обеспечение организма,
учитывая, что в первые две фазы сепсиса его энергетические
затраты составляют 3500 - 4000 кал. (14653,8 - 16747,2 Дж).
7. Устранение гипоксии и ее последствий путем оксигена-
ции организма включая и гипербарическую оксигенацию.
.
- 318 -
ГЛАВА VII
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.
7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника
и спинного мозга.
Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы
прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",
ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и
лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав-
матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со-
циальной адаптации больных.
Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос-
тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько
увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор-
но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в
частности, при землетрясениях, достигая 20%.
Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди
них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни-
ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного
отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по-
ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов
позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга,
в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин-
ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет
72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре-
гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного
- 319 -
мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время
после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля-
ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате
спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь-
езной социальной проблемой.
По механизму повреждение возникает в результате прямой
или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место
удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на
спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с
чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи-
более характерно для повреждения шейного и поясничного отде-
лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника
возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в
нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.
Для диагностики, формулировки диагноза, определения
тактики лечения, статистической обработки пользуются класси-
фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут-
вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии
в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро-
хирургии ВМедА.
Классификация подразделяет спинальную травму на:
1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име-
ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного
мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато-
логических учреждениях.
2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур
позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его
корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-
- 320 -
хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под-
хода при лечении.
Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:
1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,
межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль-
ные ткани).
2) Переломы передних структур позвонков (компрессион-
ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про-
дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел
могут быть проникающими и непроникающими.
При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются
смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре-
мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин
Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного
канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж-
ных тел позвонков.
3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной
костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,
остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения
первых двух шейных позвонков зачастую может происходить
двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде-
нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе-
релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка
аксиса.
4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами
тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.
- 321 -
При сохранности суставных отростков происходит как бы опро-
кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации
оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело-
мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз-
вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,
приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.
Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.
Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается
при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост-
ков.
5) Сочетание различных видов повреждения передних и
задних структур позвоночника, множественность повреждений,
разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска
создают условия для патологической подвижности в поврежден-
ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес-
табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин-
ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в
постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю-
шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас-
сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,
компрессионный перелом тела позвонка).
6) По уровню повреждения подразделяют на повреждения
шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.
Все многообразие повреждений позвоночника, должно быть
отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лече-
ния. В клиническом диагнозе должна быть отражена характерис-
тика травмы спинного мозга и его корешков которые подразде-
ляются на следующие виды повреждений:
- 322 -
1) Сотрясение спинного мозга. Функционально обратимая
форма без признаков морфологических нарушений вещества спин-
ного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей
(без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или
полного нарушения проводимости, получившим название спиналь-
ного шока, при этом наблюдается утрата или ослабление сухо-
жильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде ги-
пестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула.
Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер.
Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости.
Восстановление происходит при консервативном лечении в тече-
ние 5-7 суток.
2) Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим
повреждением вещества спинного мозга, клеток сегментарного
аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен
кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему при-
соединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения
вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Анатоми-
ческий перерыв, встречается в двух видах: а) макроскопически
видимое расхождение концов с образованием диастаза между ни-
ми, б) аксональный перерыв - нарушение анатомической целост-
ности на микроуровне - разрушение аксонов, при внешней це-
лости спинного мозга. Нарушение функции спинного мозга про-
является сразу после травмы, зависит от степени его повреж-
дения и уровня. В момент травмы нарушение функции будет
обусловлено явлениями спинального шока и только после его
окончания неврологически можно установить истинные размеры
повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного моз-
- 323 -
га, сразу после травмы наблюдается полное нарушение проводи-
мости ниже уровня травмы, проявляющееся полной неподвиж-
ностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувс-
твительности и расстройством функций тазовых органов по типу
задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в
первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на
ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения
отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и
отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга
указывают на анатомический перерыв спинного мозга. Прогноз
крайне неблагоприятен.
3) Сдавление спинного мозга вызвается костными структу-
рами при переломах и вывихах позвонков приводящих к деформа-
ции позвоночного канала, разрушенным межпозвонковым диском,
эпидуральной гематомой, травматической гидромой, отеком
спинного мозга, сочетанием этих факторов.
По времени развития сдавление спинного мозга подразде-
ляют на острое, возникающее в момент травмы, что очень труд-
но по клинической картине отличить от ушиба спинного мозга.
Раннее сдавление, развивается спустя часы и дни после трав-
мы, проявляется углублением или появлением новых признаков
неврологических выпадений. Произведенная декомпрессия спин-
ного мозга при раннем сдавлении всегда эффективна. Позднее
сдавление, возникающее спустя месяцы и годы после травмы,
связано с образованием избыточной костной мозоли, рубцовос-
паечных и дегенеративно-дистрофических процессов в позвоноч-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101
