Anamnesis vitae.
Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской
области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась
здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте
11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на
стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс
противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит.
Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных
отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя
таламотомия от 1991 года. Про-
фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических
интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной
1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не
обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1
медицинский аборт.
Генеалогическое дерево:
Наследственной патологии не выявлено.
Status praesens communis.
Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние
удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды
воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве.
Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6,
ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых
артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения
и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75.
Рост 170 см, вес 65 кг
Неврологический статус.
I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): больная разли-
чает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым но-
совым ходом, D=S.
II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus
1,6/1,6 с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительные поля:
OS OD
¦65 ¦65
¦ ¦
85-------- +--------55 55-------+--------85
65 65
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий
нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-
лые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S.
Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-
твенная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с
аккомодацией живая, равная, D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не
выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие,
нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на
обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Кор-
неальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание
осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней
челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних
двух третях языка сохранен.
VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба,
нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскали-
вании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выра-
жена, симметрична. Отмечается симптом Мари.
VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulococh-
learis): острота слуха для шепотной речи слева и справа состав-
ляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и правого уха,
D=S. В позе Ромберга устойчива, головокружения нет.
IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopha-
ryngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточ-
ный и небный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое небо в тонусе,
не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глота-
ния не нарушен. Фонация сохранена.
XI пара- добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч,
сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном
объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5
баллов, D=S.
XII пара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения
движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт членораз-
дельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
В руках: объем активных и пассивных движений полный, при
пассивном разгибании левой кисти выявляется симптом "зубчатого
колеса", темп движений замедленный, сила мышц слева и справа 5
баллов, D=S; тонус повышен, S>D; рефлексы карпорадиальный, с дву-
х- и трехглавых мышц живые, равные, D=S.
В ногах: объем активных и пассивных движений полный, темп
движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; то-
нус повышен, D>S; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный жи-
вые, равные, D=S. Патологических стопных знаков нет.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Координация движений
Отмечается тремор верхних конечностей и правой нижней, мел-
коритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и
практически исчезающий при произвольных движениях. При выполне-
нии пальце-носовой пробы правой и левой рукой и коленно-пяточной
правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не выявляет-
ся, нарушения выполнения проб нет. Скандированная речь, адиадо-
хокинез не выявляются. Двигательная инициативность больной резко
снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга устойчива.
Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена, опре-
деляется ахейрокинез. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не
выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не
отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв-
ляется положительный симптом Нери. Болезненности в болевых точ-
ках Валли нет, кроме умеренной болезненности в паравертебральных
точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви-
тельность, мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены, оди-
наковы в симметричных участках тела. Чувствительность правой и
левой половины тела одинакова, D=S. Анестезия, дизестезия, гипер-
патия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Больная отмечает парастезии в обеих стопах и нижних третях голе-
ни по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по ме-
диальным поверхностям голеней.
Функция тазовых органов
Дизурических расстройств нет, мочеиспускание безболезненно;
задержку или учащение стула не отмечает, стул регулярный, нор-
мальной консистенции; императивных позывов на акт мочеиспускания
и тенезмов нет.
Оболочечные симптомы.
Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптомы Кернига и
Брудзинского не отмечаются.
Вегетативно-эндокринная система
Дермографизм розовый, быстрый; потоотделение не усилено; пи-
ломоторный рефлекс не выражен. Щитовидная железа не увеличена,
"больших признаков" тиреотоксикоза нет; расстройств менструально-
го цикла нет.
Речь
Устная речь: понимание затруднено и замедлено; произношение-
выраженных нарушений нет. Письменная речь: чтение- скорость чте-
ния и усвоение прочитанного материала снижены; письмо- нарушен
процесс начертания букв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь
ближе к монотонной, немодулированная.
Психическая сфера
Корковые процессы несколько ослаблены, плохая переключае-
мость и произвольность психических процессов, отмечается невыра-
женная "вязкость" мышления. Сознание ясное, ориентирована во вре-
мени, пространстве. Внимание и ассоциативные процессы снижены.
Поведение адекватное, настроение апатичное.
Дневник:
8.04.98.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
АД 110\70.
Предъявляет жалобы на головокружение.
9.04.98 Самочувствие хорошее, АД 110\80, пульс 78 ударов в мин.
Предъявляет жалобы на нарушение сна.
10/04/98Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 110\70, пульс 75
ударов в минуту. Жалобы на головокружение, шум в ушах, потливость.
Ведущий синдром: на основании жалоб больной на дрожание обеих
рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи-
тельного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц
нижних конечностей; объективных данных: гипомимия, симптом "зуб-
чатого колеса" при пассивном разгибании левой кисти, повышенный
тонус мышц верхних (особенно левой руки) и нижних конечностей;
тремор верхних конечностей и правой нижней, мелкоритмичного ха-
рактера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически ис-
чезающий при произвольных движениях; снижение двигательная ини-
циативности, замедление походки, затрудненность инициальной фазы
движения, ахейрокинез можно сделать вывод о наличии у больной ги-
покинетического-гипертонического синдрома.
Обоснование топического диагноза:
Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертоническо-
го-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических
признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви-
тельности позволяют предположить поражение экстрапирамидной сис-
темы, а именно патологию паллидума.
Клинический диагноз: На основании жалоб больной на тремор обеих рук,
постоянную головную боль, объективных данных: гипомимию, тремор
рук и правой ноги мелкоритмического характера, практически исчезающий при
произвольных движениях, симптом “зубчатого колеса” при пассивном сгибании
левой кисти, повышенный тонус мышц рук и ног, можно поставить
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
