выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.
В настоящее время наиболее распространенной операцией при скользящей
грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.
Фундопликацию выполняют из верхней срединной лапаротомии или
левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается в полном
окутывании терминального отдела пищевода стенкой дна желудка. При этом в
области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной
декомпенсации эзофагокардиального жома. Прежде чем приступать к
фундопликации, необходимо расширить грыжевые ворота. Обычно для этого
достаточно произвести экономную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях
высокой кислотности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и
пилоропластикой.
РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ
Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г.,
подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее
стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как
«эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для
обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины
«ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая»
диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание
получил термин релаксация диафрагмы.
В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов
диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера.
Причиной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию
или внутриутробную травму диафрагмального нерва.
По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена
конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в
последующем ко вторичному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает
причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и
сухожильной ткани в куполе диафрагмы.
Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности
мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и
дистрофическими изменениями мышц, при переходе на нее воспалительных
изменений с серозных покровов или вследствие самостоятельных воспалительных
процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В
результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция,
воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая
дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижности и последующее высокое
стояние купола диафрагмы.
Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное
или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной
грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с
бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся
нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде
других систем.
Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней
органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная
группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена.
В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-
сосудистые и желудочно-кишечные.
В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отмечают длительное течение
сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму
живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчеркнуть, что
плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.
Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического
течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими
проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложненную (заворот
желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с
выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические симптомы зависят
от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация
сопровождается более тяжелыми нарушениями.
Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы,
иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение,
одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также
выключением половины диафрагмы из дыхания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами
являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание
в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие
желудочно-кишечные кровотечения. Причиной указанных жалоб является
выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела
пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения,
наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного
кровотечения. Описаны даже случаи гангрены желудка.
При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное
отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно
отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница
легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости
смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны,
ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной
клеткой.
Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения
внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных
характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение
коронарного кровообращения и появление экстрасистол.
Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике
релаксации, причем имеют значение следующие симптомы: 1) стойкое повышение
уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в
горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются
кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную
линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо.
Характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-
Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком
вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше
выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера — вдох при закрытой
голосовой щели, в отличие от противоположного направления движения
диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте
вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие
ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.
При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу
определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в
желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также
выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального
отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный
желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее
селезеночного угла.
Для проведения дифференциальной диагностики используют
пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные
функциональные пробы. Значительную ценность приобретает пневмоперитонеум,
позволяющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.
Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается
преимущественно справа. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в
сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации,
и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто
служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной
релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.
По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации являются
следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-
медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный
осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная
гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.
Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне-медиальном
отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые
мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок
прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.
В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый
участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.
Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное
выпячивание передне-медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом
участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы отмечают
выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает
бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в
груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.
Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве.
Показанием к операции является установление диагноза релаксации,
сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-
сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные
показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром
желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.
При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному
разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ
является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации.
При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах,
используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику
тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.
Среди различных методов операций наиболее широкое распространение
получила френопликация—образование дупликатуры после рассечения или
резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была
эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики
использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения
всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.
Пластику с использованием тканей истонченной диафрагмы путем рассечения
ее в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и
Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается
дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в
центральной части четыре слоя.
С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими
рядами параллельных гофрирующих швов. При стягивании их диафрагма
собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение
уровня расположения.
С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения
диафрагмы при релаксации.
Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия
в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким.
Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоящей диафрагмы
выкраивается П-образный лоскут с основанием к позвоночнику, размером 6-8х12-
14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диафрагмы от сращений с
органами брюшной полости. Смещенный желудок перемещают в правильное
положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру
диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной
ее части.
Образовавшаяся дупликатура смещает купол диафрагмы соответственно
VII—VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым
ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры.
При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва,
которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную
методику положительно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя
форму пришивания лоскута на ножке поверх френорафии по типу редингота.
Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы
путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования
дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и
последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.
Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других
аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не
прибегать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие
осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует
связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и
пищеварительной систем.
При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы
пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным
лоскутом на ножке, a Plenk (1951) и Harti (1954) —лоскутом на ножке из
широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. Известны также
попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у
реберной дуги. Однако травматичиость создания мышечного лоскута и его
вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей
мышечной преграды.
С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику
консервированной гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между
листками рассеченной диафрагмы.
Daumerie и De Backer (1949) предложили для пластики диафрагмы кожный
лоскут на ножке. Позже этот метод всесторонне исследовал И. Д.
Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является
опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и
неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г.
Однако различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают
выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод
аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя протез
из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка
помещается между листками истончением диафрагмы.
По мнению авторов, френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы
только при частичной релаксации. При тотальной релаксации показана
аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сетчатых
синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые
врастает соединительная ткань.
Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает
известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического
лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и
требует укрытия аллотрансплантата собственными тканями диафрагмы.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
