огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник,

что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко

образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать

значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими

грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо,

которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости,

даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной

борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в

печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой,

приводящий к внутреннему кровотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость

может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок

печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость,

образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении

печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится

необратимой.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в

органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко

возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению

после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к

расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются

впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого,

но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных

после еды цианоза и одышки.

Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой

патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть

диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые

ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие

сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется

пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника)

последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или

поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно

после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого

повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит

Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут

возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень

длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных

органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и

характера выпавших органов.

Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3)

ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них

имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной

тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или

латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных

грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и

наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других –

заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления

симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а

иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде

случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но

также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом

заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма

многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения:

гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить

общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее

повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном

ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции

раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном

торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития

диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после

перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном

направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается

выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку

нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое

усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко

сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается

отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие

диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или

тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы

спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита

меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также

при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного

органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается

отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее

частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную

тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту,

отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие

дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум

плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего

выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия

дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от

степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей

половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону

позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на

перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а

также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом

торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной

грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи

диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависит

от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется

один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение

зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу

газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в

грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит,

гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина.

Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи

или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и

откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок

и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных

уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость

выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка,

лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля

определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной

формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко

при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной

гаустрацией.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при

введении контрастного вещества в клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта

благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить

локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов,

что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы,

является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени

наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко

в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только

паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для

установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к

диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход

газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает выше

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9