области и за грудиной, возникающими после приема пищи, отрыжкой. В

большинстве случаев при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия

диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не

нарушен, поэтому желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений, как

правило, практически не наблюдается.

Инструментальные методы исследования. При параэзофагеальных грыжах

нередко уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки удается выявить

округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, иногда с

уровнем жидкости. При приеме бария необходимо уточнить расположение кардии

по отношению к диафрагме, а также изучить состояние пролабирующей в грыжу

части желудка и взаимоотношение ее с пищеводом и кардией.

Рентгенодиагностика параэзофагеальных грыж обычно не представляет особых

трудностей; труднее выявить возможные ее осложнения — язву, полип или рак.

Эндоскопические методы исследования — эзофагоскопия и гастроскопия — в

диагностике параэзофагеальных грыж практического значения не имеют.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с кардиофундальной

грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного

отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном

положении или в положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II

степени, а также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть

выявлен и при вертикальном положении больного. Кардиальная грыжа

формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную

форму. Нижняя граница ее нечеткая; здесь часто видны складки слизистой

оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желудочно-

пищеводного преддверия грыжа отделена «кардиальными» зарубками, которые

являются отображением анатомической кардии. Расположение кардии над

диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного

отверстия.

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и недостаточности кардии

относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый, тупой угол Гиса с

высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и

нахождение в области пищеводного отверстия более трех складок слизистой

оболочки. Следует отметить, что складки слизистой оболочки желудка

отличаются от пищеводных большей толщиной, извитостью, более грубым

рельефом. Важное значение имеет выявление желудочно-пищеводного рефлюкса,

который рентгенологически удается распознать примерно у половины больных с

диагностированной грыжей пищеводного отверстия.

Характерным рентгенологическим признаком короткого пищевода является

фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров

пищевода.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и довольно точно установить длину

пищевода даже в амбулаторных условиях позволяет зондирование пищевода по

методу Каншина. Для этого тонкий зонд вводят в желудок. Больного укладывают

в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл

воды, интенсивно окрашенной метиленовым синим. Зонд промывают чистой водой

и устанавливают в пищеводе на глубине 35 см. Аспирирование шприцем синей

жидкости указывает на наличие рефлюкса. При подтягивании зонда из желудка в

пищевод в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем

происходит кратковременное (при коротком пищеводе) и окончательное (у

здоровых) прекращение аспирации окрашенной жидкости.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак, при пептической

стриктуре пищевода, язве, кровотечении, расхождении клинических и

рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевода

(диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют

симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный

рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка

и уточняют наличие сопутствующей патологии (рак, язва). Нередко здесь

выявляется причина кровотечения (геморрагический гастрит грыжевой части

желудка). Эзофагоманометрия позволяет весьма точно диагностировать

скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку зона

повышенного давления в области физиологического сфинктера, даже будучи

смещенной выше уровня диафрагмы, четко улавливается датчиком. Кроме того,

во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже минимальный желудочно-

пищеводный рефлюкс.

Лечение.

Большинству больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана

консервативная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной

находкой при рентгенологическом исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита

нет, лечение не требуется. Лечение рефлюкс-эзофагита подразумевает

соблюдение определенного режима поведения, диеты и лекарственной терапии.

Прежде всего, следует избегать тех условий, при которых отмечается

возникновение или проявление рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в

наклонном положении и др.). Поскольку запор и связанное с этим повышение

внутрибрюшного давления также способствует возникновению рефлюкса, их

необходимо ликвидировать назначением соответствующей диеты, а при

необходимости и слабительных средств. При ожирении нужно настойчиво

рекомендовать больным добиваться снижения массы тела, так как похудание в

подобных случаях является одним из важнейших факторов лечения. Спать

рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в полусидячем

положении, ибо, как известно, в горизонтальном положении желудочно-

пищеводный рефлюкс возникает легче.

Диета и режим питания имеют весьма важное значение в комплексе лечения.

Рекомендуется прием пищи небольшими порциями 5—6 раз в день, в строго

установленное время. Основной объем пищи необходимо принимать в течение

первой половины дня. Последний раз принимать пищу рекомендуется за 3 ч до

сна. К сожалению, больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят

длительный перерыв в питании. Но и таким больным последний прием пищи

следует назначать не менее за 1 ч до сна. После еды не следует сразу

ложиться, поскольку это облегчает возникновение рефлюкса. Нередко

соблюдение только режима питания дает ощутимый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная пища

типа «пищеводного» стола или лечебной диеты №1. В это время назначают

большое количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок).

Следует избегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить или

полностью исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной

частью каждого приема пищи. Определенную пользу может принести назначение

растительных масел — подсолнечного, облепихового, а также рыбьего жира.

Принимают масло обычно перед едой.

В период ремиссии диету значительно расширяют, однако следует соблюдать

определенные условия: питание небольшими порциями, часто и в установленное

время, отказ от приема острой пищи, консервов, спиртных напитков и питания

«всухомятку». Необходимо употреблять значительное количество белковой

пищи. Соблюдение подобных условий не слишком обременительно и в то же время

имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Определенную пользу в период стихания проявлений рефлюкс-эзофагита или

во время ремиссии приносит лечение минеральной водой. Лучшим действием

обладает боржом; полезны также воды славяновская и смирновская. Воду пьют в

теплом виде за 40—50 мин до еды без газа. Из препаратов, специально

направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом,

назначают Н2-блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите

применять не следует, так как он снижает давление в кардии. Следует

помнить, что улучшение клинической картины под влиянием лечения еще не

означает, что эзофагит окончательно ликвидирован. Воспалительные изменения

в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической

симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургическое лечение.

Показание к операции обусловлено способностью таких грыж к ущемлению,

которое может сопровождаться острой и хронической непроходимостью

ущемленного органа, чаще всего желудка. Механизм ущемления

параэзофагеальных грыж можно представить следующим образом. Как отток

крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus

hernia осуществляется в сторону брюшной полости. Вследствие этого в

сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается вначале венозный отток, а

затем артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость

находящегося в грыже органа. Развивается тяжелая картина истинного

ущемления со всеми ее грозными последствиями.

Операцию выполняют из абдоминального доступа. Суть оперативного

вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и ушивании ножек

диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Для предупреждения развития в

отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита одновременно выполняют

эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью

кардии крурорафию целесообразно дополнить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показанием к

операции служат осложнения грыжи - стенозирующий рефлюкс-эзофагит и

кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность

неоднократной рационально проводимой консервативной терапии у больных с

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9