диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных

грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе

диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на

перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения

диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи

подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность

ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному

необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть

исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с

напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями

часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.

Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при

травматической диафрагмальной грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным

доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматической

диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом,

который является методом выбора.

Разрез чаще всего производится по седьмому межреберью, пересекая при

этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении

грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в

восьмом межреберье.

После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия

отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь

по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на

другой.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы

существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном

аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию

швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными

швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение

укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении

и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит

прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой

операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими

способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается

ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным

аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о

том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута,

либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем,

разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные

участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия

дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и

рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит

мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не

представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует

пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойным

протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из

поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для

укрепления шва диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к

порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденных

уродств видное место.

Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, так

как они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако у

взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство

детей с врожденными дефектами диафрагмы погибает.

Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна и

должна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных аномалий,

которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденной

диафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии,

сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия,

врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и т.д.).

Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов,

считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только с

нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней

органов. При ложных врожденных диафрагмальных грыжах чрезвычайно часто

оказывается недоразвитым легкое. В ряде случаев отмечается истинная аплазия

легкого с отсутствием закладки бронха, иногда имеется отпочкование бронха,

но отсутствуют легочная ткань и развитое кровоснабжение, у части больных

обнаруживается более или менее выраженная гипоплазия легкого.

В зависимости от локализации дефекта, которая предопределяется

характером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературных

данных, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следующим

образом:

Аплазия диафрагмы

1) односторонняя;

2) двусторонняя (тотальная).

Частичные дефекты диафрагмы

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторые

из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в

первые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей с

полным отсутствием половины диафрагмы, а еще реже—наличие этой патологии у

взрослых. Тотальная двусторонняя аплазия диафрагмы является не совместимым

с жизнью пороком развития и описывается чрезвычайно редко.

Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Из 22

больных, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), лишь у одного отверстие

располагалось справа. Обычно преобладание левосторонних дефектов связывают

с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в

эмбриональном периоде.

Согласно данным большинства авторов, особенно часто встречается

заднебоковой дефект.

При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняя

полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие

может служить грыжевыми воротами для ложной врожденной диафрагмальной

грыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой от

скользящей hiatus hernia.

Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкой

патологии.

Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших

до полного отсутствия купола. Как и при травматических грыжах, маленькие

дефекты с течением времени способны растягиваться. Увеличение размеров с

возрастом происходит и за счет отставания роста неполноценной диафрагмы от

развития грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у

большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов

зависит в первую очередь от общего объема сместившихся в плевральную

полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития.

В то же время объем и количество выпавших органов не всегда находятся в

прямой зависимости от величины грыжевых ворот.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи

являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около

половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно

дети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные,

легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первый

месяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однако

дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх

наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.

Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оперативное

лечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или

иного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким заболеванием,

вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пневмония, которую

можно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальной

грыжи.

Диагностика ложной врожденной диафрагмальной грыжи основывается на

характерной клинической картине (цианоз, одышка, рвота) и данных

клинического и рентгенологического обследования.

Необходимо учитывать, что цианоз, развивающийся в связи с родовой

асфиксией, обычно достаточно быстро купируется. При врожденном пороке

сердца «синего типа» отсутствуют, за исключением цианоза и одышки, все

остальные признаки грыжи. В то же время необходимо помнить о нередко

наблюдаемом сочетании дефекта диафрагмы с врожденными пороками сердца.

Рвота и срыгивание приобретают диагностическое значение при сочетании их с

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9