этой складки связана с остротой угла, образованного левой стенкой пищевода
и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше выражен клапан
Губарева и тем сильнее его замыкательная функция, которая препятствует
образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Именно при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия.
Усилению функции клапана Губарева способствуют сокращения косых мышечных
волокон и наличие газового пузыря в желудке, который прижимает кардиальную
складку вплотную к правой стенке пищевода.
Исследованиями Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946)
и других авторов доказано влияние сокращений диафрагмы на запирательную
функцию кардии и усиление ее при глубоком вдохе. Кроме того вентильная
функция кардии повышается под воздействием кислого желудочного содержимого
путем повышения тонуса кардии.
Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожденными и приобретенными. В
происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии эмбрионального
развития, что обычно проявляется в раннем детском возрасте.
По мнению С. Я. Долецкого (1970), характерной особенностью врожденных
грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие полноценного
замыкающего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками
диафрагмы.
Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая
оказывается более тонкой, малоэластичной и менее прочной.
По данным большинства авторов, грыжи пищеводного отверстия являются
заболеванием пожилых людей, составляя лишь 19% у лиц в возрасте моложе 40
лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте причиной грыж
является атрофия мышечного кольца пищеводного отверстия, опущение диафрагмы
с последующим расширением пищеводного отверстия, а также расслабление
фасциальных связей пищевода (В. Я. Бараков, 1957).
Наряду с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение повышение
внутрибрюшного давления под влиянием различных причин, так как основным
предопределяющим фактором в происхождении грыж пище водного отверстия
является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта
мембрана прочно фиксирует пищевод в результате вплетения ее волокон
мышечный слой пищевода на протяжении 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой
мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной
части желудка в грудную полость.
Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, следующую классификацию
грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:
1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;
2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;
3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.
II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:
1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;
2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;
3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия
(тонкокишечная и толстокишечная);
4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа
пищеводного отверстия;
5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.
III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:
1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;
2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.
IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:
1. приобретенный короткий пищевод;
2. врожденный короткий пищевод.
Скользящие грыжи пищеводного отверстия по классификации Б. В.
Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио-фундальные,
субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При этом может наблюдаться
укорочение пищевода I степени, когда кардия расположена не выше 4 см над
уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.
В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи могут быть
пульсионными, тракционными и смешанными. Главными факторами в развитии
пульсионных грыж являются конституциональная слабость межуточной ткани,
возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления (запор, ожирение,
беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если
помнить, что ряд патологических процессов (язвенная болезнь, холецистит и
др.) посредством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению
пищевода. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким образом
формируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функциональную и
органическую.
Среди грыж пищеводного отверстия наиболее часто встречаются
кардиальные. Основным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит,
который развивается из-за недостаточности кардии. Сглаживание угла Гиса,
исчезновение или уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря
желудка, т. е. нарушение клапанного механизма закрытия кардии, приводит к
желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиологическая кардия (vestibulum
gastroesophageale) вначале препятствует рефлюксу, но при длительном
существовании грыжи наступает ее парез, прогрессирует желудочно-пищеводный
рефлюкс, развивается эзофагит.
Среди параэзофагеальных грыж чаще всего наблюдаются фундальные, когда в
заднее средостение смещается свод желудка. Параэзофагеальные грыжи могут
прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления
пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии
смещается в средостение и кардия с большей частью желудка -
параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение
параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в
отличие от скользящих они склонны к ущемлению.
Клиника и диагностика.
КЛИНИчЕСКАя КАРТИНА СКОЛЬЗяЩИХ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИя ДИАФРАГМЫ
ОБУСЛОВЛЕНА В ПЕРВУЮ ОчЕРЕДЬ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ. САМЫМ чАСТЫМ СИМПТОМОМ,
яВЛяЮТСя БОЛИ РАЗЛИчНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ. ЧАЩЕ ВСЕГО ОНИ ИМЕЮТ чЕТКУЮ СВяЗЬ С
ПРИЕМОМ ПИЩИ, НО МОГУТ БЫТЬ И ПОСТОяННЫМИ. НЕКОТОРЫЕ БОЛЬНЫЕ ИСПЫТЫВАЮТ
НОчНЫЕ БОЛИ. ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛя РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА яВЛяЮТСя ЗАГРУДИННЫЕ БОЛИ И
БОЛИ, ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСя НА УРОВНЕ МЕчЕВИДНОГО ОТРОСТКА, А ТАКЖЕ БОЛИ,
УСИЛИВАЮЩИЕСя В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ И ПРИ ФИЗИчЕСКОЙ НАГРУЗКЕ.
Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо указывает на
недостаточность кардии и является характерным признаком рефлюкс-эзофагита,
возникая вследствие непосредственного воздействия кислого желудочного сока
на слизистую оболочку пищевода. Обычно она наблюдается после еды и особенно
легко возникает тогда, когда больной находится в наклонном или
горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная еда,
употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться
интенсивной в течение многих дней, несмотря на возвращение к диете. Третьим
по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную окраску
(«кислая», «горько-сладкая», съеденной пищей и т. д.) Срыгивание
наблюдается иногда во время еды, но чаще — после. Особенно часто оно
возникает в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах,
когда легко проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.
Одним из сравнительно частых симптомов, особенно при тяжелых рефлюкс-
эзофагитах, является дисфагия. Обычно эти больные многократно подвергаются
рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Однако у
большинства больных грыжей пищеводного отверстия отмечается
интермиттирующая дисфагия, а постоянная дисфагия наблюдается, как правило,
лишь при пептической стриктуре пищевода. Обычно же больные жалуются только
на периодически возникающие ощущения задержки пищи в области кардии.
Иногда дисфагия у больных с грыжей пищеводного отверстия зависит от
пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.
Нередким симптомом при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является
кровотечение. В большинстве случаев оно проявляется лишь положительной
реакцией на скрытую кровь в кале. Однако у некоторых больных периодически
наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей», а также дегтеобразный
стул. Анемия чаще всего бывает при кардиофундальных грыжах и может являться
единственным симптомом заболевания. У большинства больных кровотечение
происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита,
но может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е.
происходить путем диапедеза. Кроме того, кровотечение при кардиофундальных
грыжах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части
желудка.
Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного отверстия наблюдается
нередко. Обычно удается установить связь между появлением сердечных болей и
приемами пищи или обострением рефлюкс-эзофагита. Таким образом, на
основании характерных клинических проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу
пищеводного отверстия диафрагмы обычно можно заподозрить еще до
рентгенологического исследования. Чрезвычайная выраженность симптомов может
свидетельствовать о коротком пищеводе. Однако решающее значение в
установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.
Клиническая картина параэзофагеальных грыж зависит от различных
вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени смещения
окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-
легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся
наиболее часто, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
