цианозом и одышкой.

При осмотре обращает на себя внимание втяжение левого подреберья при

дыхании, впалость и асимметрия живота, зависящая от контурирования печени,

сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное расположение. У детей

старше 1 года может появляться деформация грудной клетки: выбухание со

сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образование

сердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца.

При перкуссии и аускультации обнаруживаются характерные признаки

диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый иногда симптом «передвижения

сердца»: сразу после рождения сердечные тоны прослушиваются в типичных

точках, но уже спустя несколько часов зона их прослушивания постепенно

перемещается в правую половину грудной клетки.

При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глухими или

совсем не прослушиваются.

Рентгенологическое исследование у детей имеет некоторые особенности.

Прежде всего, это относится к необходимости производить обследование

быстро, с минимальной дозой облучение для ребенка. Желательно пользоваться

современными рентгеновскими аппаратами, снабженными электронным

преобразователем. Основные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи

у детей те же, что и у взрослых. Укажем лишь на некоторые специфические для

раннего детского возраста особенности.

При исследовании ребенка с диафрагмальной грыжей сразу же после

рождения кишечные петли, находящиеся в плевральной полости, еще почти не

содержат газа, поэтому на рентгенограмме можно не получить характерного для

грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечнике появляется после начала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается

подтвердить диагноз врожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимости в

применении контрастного исследования. При недостаточно убедительных данных

прибегают к введению в желудок по тонкому интраназальному зонду 5—7 мл

йодолипола. Желудок контрастируется сразу же после введения йодолипола, а

тонкий кишечник – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных применять

не следует в связи с опасностью ее аспирации. У детей старше 1 года может

быть применена ирригоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ.

Высокая смертность новорожденных и младенцев с врождёнными как ложными,

так и истинными диафрагмальными грыжами делает оперативное вмешательство

абсолютно показанным. Консервативное лечение не эффективно и ведет лишь к

напрасной потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца

погибают 75% неоперированных детей, в то время как при ранней операции

могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей. Так как

основной причиной ранней смерти новорожденных является дыхательная и

сердечно-сосудистая недостаточность, связанная со сдавле-нием легкого и

смещением средостения, то единственным возможным средством выведения

новорожденного из тяжелого состояния. является неотложное хирургическое

вмешательство с низведением брюшных органов и ушиванием дефекта диафрагмы.

Наиболее благоприятными сроками для операции многие хирурги считают

первые 24—48 часов после рождения, поскольку в эти сроки кишечник еще не

растянут газами и имеется соответствие размеров живота объему перемещенных

брюшных органов. Это облегчает их низведение, выполнение операции, а также

благоприятно влияет на течение послеоперационного периода.

Таким образом, дети с врожденными дефектами диафрагмы подлежат

немедленному оперативному вмешательству сразу же после установления

диагноза.

Доступ. На выбор доступа оказывают влияние локализация и размеры

врожденного дефекта диафрагмы, а также возраст ребенка. У новорожденных и

младенцев в возрасте до 1 года большинство хирургов, располагающих

значительным опытом в лечении врожденных диафрагмальных грыж у детей,

применяет трансабдоминальные подходы.

В последнее время считается целесообразным оперировать трансторакально:

1) детей старше 1 года и 2) детей любого возраста при рецидивных грыжах.

Трансторакальный доступ показан и при всех правосторонних дефектах, а также

при полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении

аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных

ложных грыжах единственным рациональным доступом является верхняя срединная

лапаротомия.

Оперативное лечение. Трансабдоминальные операции. После верхней

срединной лапаротомии, парамедианного или косого подреберного разреза

производится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры

дефекта, а также характер выпавших органов. Затем приступают к их

низведению. Для облегчения низведения грыжевой дефект можно несколько

растянуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно,

приходится частично рассечь диафрагму.

В случае небольшого дефекта лучше всего сначала наложить ряд отдельных

П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После этого свободный край

подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У детей старшего возраста при ушивании больших краевых дефектов можно

использовать пластику пересеченным мышечным лоскутом или лоскутом на ножке,

а также аллопластическое закрытие дефекта капроном.

Использование аллопластических методов представляется предпочтительным

у младенцев или резко ослабленных детей, поскольку не сопровождается

дополнительной травмой, неизбежной при аутопластических способах. Однако к

применению нерассасывающихся аллопластических материалов у детей младшего

возраста следует относиться с известной осторожностью, в связи с возможным

препятствием для правильного последующего формирования грудной клетки.

В целом же следует отметить, что все сложные ауто- и аллопластические

методы ликвидации врожденных дефектов представляются слишком травматичными

и тяжелыми у новорожденных и младенцев и их по возможности следует

избегать.

После ликвидации дефекта в диафрагме желудок и кишечник аккуратно

укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать

большое значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения

эвакуации.

Обязательным является оставление после операции дренажа в плевральной

полости для постоянной аспирации воздуха и содержимого, а также для

постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу дефекта диафрагмы лучше всего

выполнять, в зависимости от локализации дефекта, через широкий разрез в

седьмом или восьмом межреберье, с пересечением реберной дуги. Принципы

ушивания дефекта те же, что и при трансабдоминальном доступе.

ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от

2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые

описал ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила

через правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило

название “грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в

1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и

описал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор

остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,

развивающихся около грудины, более обоснованным является термин

“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от

точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные

и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость

через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой

мешок, выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и

состоящий из брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой

соединительной и жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи

обычно располагаются справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и

соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем

левосторонняя.

Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено

неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-

реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-

реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от

срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им,

благодаря чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе

диафрагмы более выражено.

К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими

через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,

развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием

мышечного слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные

грыжи с мешком, расположенным в переднем средостении непосредственно за

грудиной спереди от перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно

смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость,

чаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от

характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их

сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9