Сначала она выявляется на лице, затем на туловище, конечностях, коньюктивах
и слизистых. Общее состояние у доношенных новорожденных мало меняется при
желтухе.
Физиологическая желтуха является следствием повышения НБ в сыворотке
крови, которое в менее выраженной степени отмечается также у детей без
видимой желтухи. Нормальными величинами концентрации билирубина в сыворотке
пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практически у
всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке
крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ ч, достигая на 3-4-й
день, в среднем, 103-137 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных
новорожденных величина подъема концентрации билирубина даже меньшая и у 1/3
- большая - доходит до 171 мкмоль/л. При физиологической желтухе увеличение
уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - НБ. Желтизна
кожных покровов появляется при физиологической желтухе новорожденных на 2-3
день жизни, когда концентрация НБ достигает у доношенных новорожденных 51
мкмоль/л, а у недоношенных - 85 мкмоль/л. В дальнейшем, в течении
последующих дней, нарастание билирубина продолжается, достигая максимума на
3-4-й день, после чего билирубин начинает постепенно понижаться, желтуха
бледнеет и исчезает в конце первой - начале второй недели (Шабалов, 1995).
1.2. Значение резус-фактора в развитии сенсибилизации
Организм беременной женщины постоянно подвергается воздействию
многообразных антигенных раздражителей, поступающих из крови и тканевых
элементов развивающегося плода.
Среди клинических форм иммунопатологии беременности наиболее изучена и
занимает ведущее место гемолитическая болезнь плода и новорожденного,
которая развивается вследствие несовместимости организмов матери плода по
различным эритроцитарным антигенам (Персианинов и др. , 1981).
Система резус (Rh-Hr) включает большое количество генетически и
иммунологически связанных изоантигенов, находящихся в эритроцитах,
передающихся по наследству и существующих независимо от других групп крови.
Резус-фактор является очень активным антигеном, способным вызывать
образование изоиммунных антител. В крови людей содержатся только
агглютиногены этой системы, а антитела по отношению к ним в норме не
встречаются (Заривчацкий, 1995).
Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, обьединяющих
более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими
тканями эритроцитарные антигены. Поэтому, как правило, эритроциты ребенка
имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем
гемолитическую болезнь новорожденных обычно вызывает несовместимость плода
и матери по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам
(ввиду их меньшей иммуногенности) (Прокоп, 1991).
Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных
антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо
Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология Виннера). Резус-положительные
эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные
эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены
системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не
выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-
антиген - липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной
мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное
отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии
(Шабалов, 1996).
Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов,
расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, C и с, Е и е
находятся во взаимоисключающих отношениях, т. е. при наличии антигена D на
хромосоме отсутствует ген d и наоборот. Присутствие D-антигена на
эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом,
может быть три генотипа: DD, dd-гомозиготные, и Dd-гетерозиготные. Все три
гена одной хромосомы наследуются одновременно. Однако связь их при этом
иногда нарушается, в частности тогда, когда происходит перекрест хромосом
(Персианинов, 1981). Признак D - сильный антиген и проникновение резус-
положительных кровяных телец в кровоток индивида с резус-отрицательной
кровью может вызвать изоиммунизацию, т. е. образование анти-D-антител.
Случаи возникновения изоиммунизации против другого неполного антигена резус-
системы, например против С или Е, встречаются намного реже (Полачек,
1986).
Антигены резус в отличии от групповых антигенов А и В если и переходят
в жидкости организма, то в столь незначительном количестве, что с помощью
современных методов исследования они не обнаруживаются. Отсутствие антигена
резус в жидкостях организма является следствием нерастворимости его в воде.
Следовательно, сыворотка или плазма крови плода, а также амниотическая
жидкость не в состоянии осуществить в должной мере нейтрализующую функцию в
отношении антител-резус, проникающих из организма матери. Этим, и не без
оснований, объясняют тот факт, что ГБН в большинстве случаев связана с
резус-фактором (Воробьев, 1985).
1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору
Появление антител у резус-отрицательных людей подчинено различным
условиям: повторности попаданий антигена, интервалу между ними, количеству
антигена и т. д. Выработка антител наблюдается через 3-5 месяцев и позднее
с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма
усиливается по мере продолжающегося действия антигена (Волкова,1970).
Имунные антитела относятся к классу глобулинов М, G и А. На основании
различия серологических свойств антитела делят на “полные”, или солевые
агглютинины, и “неполные”. “Полные”антитела характеризуются способностью
агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно
выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ.
Молекулы ” полных” антител обладают большими размерами. Их относительная
молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через
плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии
гемолитической болезни у плода.
“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с
эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к
фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит
наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие”
антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их
агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-
двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию,
одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную
валентность резус-положительным эритроцитом.
По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе
соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между
собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они
могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а
не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем
“полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они
легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития
Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к
типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели
связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким
образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в
печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при
котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-
эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).
1.3. Изоиммунизация по АВО - системе
Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена
(антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) - ( и ( . Агглютиногены А и
В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) -
в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция
агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.
По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов ( ( и ( ) выделяют
четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет
агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови
имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин ( . Для третьей
группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина ( в
плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах
присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая
высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100
подгрупп крови.
Агглютинины ( и ( являются антителами по отношению к агглютиногенам А
и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий
агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные
агглютиногены и агглютинины (А и (, В и ( ) (Заривчацкий, 1995).
Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не
всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода
по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической
болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у
остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
