загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается
межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного
сустава, наружная суставная щель.
Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности
ахиллова сухожилия. Сухожилие обнажают и Z-образно рассекают. Затем
рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. flexor hallucis
longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis. Все
эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край
и нижний эпифиз болынеберцовой кости.
Таким образом, из наружно-бокового и заднего разрезов произ'водятся
операции на наружной лодыжке, наружно-боковой связке, межберцовом
синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.
Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней
лодыжке и дельтовидной связке.
Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем он
проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается
кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной
клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.
После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего
лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы,
которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно
сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной
связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя
и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая
суставная щель.
Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного
сустава.
Разрез начинается «выше уровня голеностопного сустава по передне-
наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между
лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m.
tibialis anterior и т. extensor hallucis longus отводятся кнутри вместе с
a. dorsalis pedis, а сухожилия m. extensor digitorum longus — кнаружи. Из
этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность
большеберцовой кости, шейка таранной кости и вся суставная щель
голеностопного сустава.
Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении
повреждений голеностопного сустава — травматолог должен успешно решить три
основные задачи:
1) достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных
элементов голеностопного сустава;
2) удержать их в этом положении до сращения;
3) восстановить функцию сустава.
Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов
голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения.
Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе
одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции
обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют
обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для
восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция
невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это
является первым показанием для восстановительной операции.
Восстановление функции сустава решается путем назначения правильной
нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа,
физиотерапии, ношения ортопедической обуви.
Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в
различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на
8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани,
уменьшится гематома.
В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при
поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с
фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.
Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после
травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах
выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко
используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается
в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и
остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей
голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в
различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно
удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному
смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке.
Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому
времени исключается возможность вторичного смещения отломков.
Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз
большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом
направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что
костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически
восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению.
Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при
закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко
вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.
Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом
заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы
кнаружи и кзади.
Оперативное лечение свежих абдукционно-эверсионных повреждений
Первая степень, этого вида повреждений в основном лечится консервативно.
Только у небольшой части больных с изолированными переломами наружной и
внутренней лодыжек при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или
поворотом дистального фрагмента, который не удаётся устранить
консервативно, приходится прибегать к операции.
Операции на внутренней лодыжке проводят из внутреннего бокового доступа.
Обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного
сустава. Из внутренней боковой щели и области перелома внутренней лодыжки
удаляют гематому. Дистальный фрагмент внутренней лодыжки
подводят однозубым крючком к проксимальному и фиксируют винтом или двумя
перекрещенными спицами. Рану послойно зашивают наглухо. На 1,5 — 2 месяца
накладывают гипсовую повязку. Трудоспособность восстанавливается через
2-3 месяца.
Операции на наружной лодыжке проводится из наружного бокового разреза.
Обнажают наружную лодыжку. наружную боковую щель голеностопного сустава.
Фрагменты лодыжки точно сопоставляют друг с другом и фиксируют одной или
двумя спицами. Рану послойно ушивают наглухо. Глухую гипсовую повязку
накладывают до коленного сустава на 1/2 - 2 месяца. После снятия этой
повязки производят контрольную рентгенографию. При наличии консолидации
отломков назначают ЛФК, массаж, ношение эластичного бинта. Трудоспособность
восстанавливается через 2 — 3 месяца.
Вторая степень свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного
сустава также в основном лечится консервативно. Однако по сравнению с
первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени
возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов
наружной и внутренней лодыжек, повреждается такое важное образование, как
связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не
всегда удается устранить консервативно.
Операции при второй степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений
голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:
1) операции на отдельных костных фрагментах сустава (наружной лодыжке
или одновременно на обеих лодыжках);
2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межбсрцовом
синдесмозе и т. д.).
Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой
репозиции удается анатомически сопоставить, основные поврежденные костные
элементы голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако
остаются анатомически не восстановленными наружная или внутренняя лодыжки
из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи
дистального фрагмента. Обычно операцию проводят на 14—16-й день, когда кожа
и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опасность вторичного
смещения отломков. Операция технически не отличается от подобных операций
первой степени свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного
В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится
из наружного или внутреннего боковых разрезов.
Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области
перелома удаляют гематому. Фрагменты лодыжки сопоставляют и фиксируют
винтом или спицами.
Из наружного бокового разреза производится операция на наружной лодыжке.
После обнажения ее фрагментов удаляется гематома, фрагменты точно
анатомически сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами.
Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия производится
контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации
фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение
ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность
восстанавливается через 3-4 месяца.
Операции второго вида проводят в случаях, когда консервативно не удается
анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
