таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней
лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна
перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к
ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины
внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ее sustentaculum
talarae. Этот пучок дельтовидной связки самый мощный. Задняя таранно-
большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к
внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.
Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями трех
артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней
большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea
fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети
в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а
также в области связок и капсулы голеностопного сустава.
Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через
внутрикостные вены и вены надкостницы.
Венозную сеть капсулы голеностопного сустава образуют поверхностная и
глубокая венозные сети. Далее отток крови происходит через большую
подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. tibialis
anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые
вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть
анастомозов.
Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим
сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и
задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельные задней
большеберцовой артерии, сзади и снаружи— соответственно по сосудам, идущим
параллельно малоберцовой артерии.
Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным
малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n.
tibialis) и икроножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и
капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви
малоберцового нерва (п. peroneus profundus).
Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis
(n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней
лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутренней лодыжки
эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что
приводит к постоянным болям.
Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного
хряща. Она имеет сзади два выпячивания, расположенных снаружи и снутри
ахиллова сухожилия, спереди — одно.
Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость
голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного
сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость
голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.
Движения в голеностопном суставе совершаются вокруг оси, проходящей
через центр внутренней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди
наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.
Объем движений в голеностопном суставе равен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л.
П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сгибание
составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движения при
подошвенном сгибании происходит небольшое приведение и супинирование стопы,
при тыльном — отведение и пронирование.
Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и
возможны в четырех направлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется
вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной
плоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокруг
продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном
суставе.
Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих
повреждениях.
Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого
действия на него травмирующей силы.
Непрямая травмирующая сила действует на голеностопный сустав чаще в
направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать
ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда
стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.
Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава возникают
значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая
сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно
увеличивает ее суммарный силовой эффект на
голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид повреждения
голеностопного сустава наиболее часто приводит к осложнениям.
Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения
голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных
элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на
различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза
большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим
повреждениям.
Однако абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава
существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионных повреждений.
Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава в
зависимости от величины травмирующей силы могут сопровождаться переломом
наружной лодыжки или малоберцовой кости.
Классификация повреждений голеностопного сустава
В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций,
которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.
Классификаций застарелых повреждений голеностопною сустава в
отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.
Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о невозможности
классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они
очень сложны и вариабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя.
Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более
полно выяснить характер осложнения, систематизировать его, лучше
диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прогноз и
произвести научное и статистическое обобщение.
Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу
построения разделяются на две основные группы: анатомическую и с учетом
механизма травмы.
Классификации, построенные по анатомическому принципу, впервые
предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации
разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-
нельненко и др.
Вторая группа классификации основана на механизме повреждения
голеностопного сустава и в настоящее время наиболее признана. Классификации
этой группы увязывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г
направлением и величиной травмирующей силы.
Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы,
предложены Boijer, Ashurst и наиболее полно Bonnin.
В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава,
основанная на механизме действия травмирующей силы с учетом анатомических
повреждений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия
травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава
разделяется на две группы:
1) повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия
травмирующей силы;
2) повреждения голеностопного сустава от прямого воздействия
травмирующей силы.
Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей
силы подразделяются также на две группы:
1) свежие абдукционно-эверсионные;
2) свежие аддукционно-инверсионные.
Каждая подгруппа в зависимости от величины воздействия травмирующей силы
разделяется на 3 степени.
Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом
возникают изолированные переломы лодыжек либо разрывы боковых связок.
Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки одновременно либо одна
лодыжка и боковая связка другой стороны.
Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При
этом, кроме повреждения лодыжек и боковых связок, происходит перелом
заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.
Вторая и третья степень обычно сопровождаются подвывихами стопы.
Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава
имеет следующий вид.
Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой
травмы.
Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:
Первая степень — изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек,
разрывы дельтовидной связки.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки,
связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.
Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв заднего края нижнего
эпифиза большеберцовой кости, разрывы дельтовидной связки и связок
межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.
Аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава:
Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек,
наружной боковой связки.
Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой
связки, подвывих стопы кнутри.
Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего
эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
