пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;

Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство

Enterobacteriaceae) - неактуальный возбудитель внебольничной

пневмонии (< 5 %), как правило, у больных с сопутствующими

заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная

недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);

Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (< 5%), как

правило, у больных с известными факторами риска (пожилой возраст,

наркомания, хронический гемодиализ, переносимый грипп);

Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальный

возбудитель (1-2%), как правило, у больных с сопутствующим

хроническим обструктивным бронхитом.

Важным также представляется разграничение респираторных

вирусных инфекций и собственно пневмонии. Респираторные вирусные

инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно,

являются ведущим фактором риска развития пневмонии. Однако

вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не

следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по

клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению

этих двух заболеваний должен быть принципиально различным. С этой

точки зрения представляется не вполне удачным широко

распространенный термин вирусно-бактериальная пневмония, поскольку

собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще

всего интерстициального вирусного поражения легких.

Патогенез

К числу известных механизмов противоинфекционной защиты

нижних дыхательных путей относятся механические, фагоцитарные,

иммунологические и секреторные. У здорового индивида между

совершенными механизмами защиты и экспозицией микроорганизмов

существует динамический баланс, обеспечивающий стерильность

трахеобронхиального дерева практически на всем его протяжении (от

гортани до терминальных бронхиол). При развитии пневмонии этот

баланс нарушается. Принципиально можно выделить четыре

патогенетических механизма, с разной частотой ответственных за

развитие пневмонии: а) аспирация секрета ротоглотки; б) вдыхание

аэрозоля, содержащего микроорганизмы; в) гематогенное

распространение из отдаленного очага инфекции (эндокардит

трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); г)

непосредственное распространение из соседнего инфицированного

участка ткани (например, абсцесс печени) или в результате

проникающего ранения грудной клетки.

Патологическая анатомия

Наиболее демонстративно представлены

патоморфологические изменения при лобарной пневмококковой пневмонии

(крупозной пневмонии). Они включают известные стадии: а) стадия

прилива - гиперемия легочной ткани, нарушение проницаемости

капилляров с нарастанием воспалительного отека; б) стадия красного

опеченения - диапедез форменных элементов крови (в основном

эритроцитов) и выпот белков плазмы (прежде всего, фибрина) в

альвеолы и респираторные бронхиолы; в) стадия серого опеченения -

альвеолы заполняются большим количеством нейтрофилов; г) стадия

разрешения. Впрочем, подобная стадийность в известном смысле

условна, поскольку в пораженном участке легкого наблюдается

сочетание всех указанных стадий воспалительного процесса или

преобладание одной из них.

При очаговой пневмонии изменения часто ограничиваются

долькой или сегментом. Наблюдается чередование очагов воспаления с

более темными участками ателектаза и светлыми зонами викарной

эмфиземы, что придает фокусу поражения характерный пестрый вид.

Внутриальвеолярный экссудат чаще носит серозный характер, однако

может быть гнойным, геморрагическим или смешанным. В отличие от

крупозной пневмонии фибрин в экссудате отсутствует или его

содержание незначительно.

Клиническая картина

В типичных случаях пневмония характеризуется острым или

даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела > 38,0

0С, чувства заложенности в груди, одышки и иногда болей в грудной

клетке при дыхании. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (> 10

000/мкл) и/или палочкоядерный сдвиг до 10% и более. Постепенно

нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель

с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления,

например, спутанность сознания или дезориентация, но иногда,

особенно у престарелых, а также лиц, страдающих алкоголизмом или

нейтропенией, легочная симптоматика может отсутствовать. При сборе

анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале

заболевания (внезапное или постепенное), аналогичных заболеваниях у

членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах

с животными, недавних путешествиях.

Физикальное обследование легких сохраняет существенное

значение для ориентировочной первичной диагностики. Чрезвычайно

важной особенностью собственно пневмонии, выявляемой при перкуссии

и аускультации является асимметричность, односторонность поражения,

поскольку первично двусторонние внебольничные пневмонии встречаются

исключительно редко. Поэтому определяемые симметричные симптомы

(например, хрипы или крепитация) чаще всего свидетельствуют о

вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого,

левожелудочковой недостаточности, усилившейся в связи с переносимым

респираторным вирусным заболеванием, но не о собственно пневмонии.

Клинический опыт свидетельствует, что при диагнозе направления

двусторонняя пневмония пневмония чаще всего исключается вообще. При

перкуссии и аускультации выявляют укорочение (или тупость)

перкуторного звука, ограничение подвижности легочного края,

изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное) над зоной

поражения, локальная инспираторная крепитация и/или фокус

мелкопузырчатых влажных хрипов.

Топическое описание, а вместе с ним и

синдромологическая диагностика пневмонии завершается

рентгенологическим исследованием и сопоставлением полученных при

этом данных с результатами физического обследования пациента.

Типичным рентгенологическим признаком собственно пневмонии является

инфильтративное, обычно одностороннее затемение легочной ткани,

которое может быть очаговым, сливным, сегментарным

(полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или еще более

обширным. Так называемые центральные или прикорневые пневмонии

практически не встречаются, и такой диагноз связан исключительно с

исследованием легких только во фронтальной проекции, при которой

затенения в 3 и 6 сегментах проецируются на область корня.

Чрезвычайно важно в практическом отношении дифференцировать

инфильтративные затенения, свойственные собственно пневмонии, от

отека интерстициальной ткани, характерного для чисто вирусных

поражений, респираторного дистресс-синдрома взрослых, кардиогенного

застоя в легких. Рентгенологические изменения при перечисленных

состояниях чаще всего характеризуются двусторонностью и состоят в

расширении и нечеткости корней, усилении сосудистого рисунка в виде

сетчатости, ячеистости, появлении перегородочных линий Керли над

диафрагмой. При присоединении элементов альвеолярного отека

преимущественно в нижних отделах обоих легких появляются

симметричные сливающиеся очаговые затенения, делающие нечеткими

границы куполов диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного

отека характерна динамичность рентгенологической картины: возможно

отчетливое прогрессирование или ослабление затенений в течение

нескольких часов.

Особой демонстративностью отличается пневмококковая

пневмония, которую в нашей стране нередко продолжают называть

крупозная пневмония. В ряду ведущих клинических признаков этой

формы пневмонии следует отметить острое начало, озноб, рвоту, боли

в груди при вдохе, стойко высокую температуру тела с последующим ее

критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных

изменений в легких, отделение ржавой или бурой, тягучей

стекловидной мокроты. При рентгенографии органов грудной клетки

визуализируется гомогенная инфильтрация доли или сегмента

(формирование полостей деструкции нетипично); характерна отчетливая

плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот; в случаях

лобарного распространения пневмонической инфильтрации границы

пораженной доли представляются выпуклыми, визуализируется феномен

воздушной бронхографии. Типичными лабораторными находками являются

выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы

(палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в

периферической крови), токсигенная зернистость нейтрофилов,

анэозинофилия, гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия,

цилиндрурия.

Так, в частности, микоплазменная пневмония чаще всего диагностируется

у лиц детского, юношеского и молодого возраста; характерны эпидемические

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8