после удаления;

- ателектаз, развивается при прорастании или сдавлении опухолью бронха, в

результате чего нарушается пневматизация легочной ткани;

- синдром неврологических нарушений, проявляется симптомами паралича

диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазах в мозг

- различными неврологическими нарушениями;

- карциноидный синдром, связан с избыточным выделением серотонина,

брадикинина, простагландинов, проявляется приступами бронхиальной астмы,

гипотонией, тахикардией, гиперемией кожи лица и шеи, тошнотой, рвотой,

поносами.

Диагностика. Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака

затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у

лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом, у курильщиков, которые

в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой

и одышку.

В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы

диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и

аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука

отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых

участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на

стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания,

обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани

вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При

сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры -

шум ее трения.

Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное

рентгенологическое (R- и томография) и бронхографическое исследование. Так,

при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки:

раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани,

тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза,

плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение

лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при

центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета

бронха, симптом "культи" бронха, перемещение бронха.

В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография

или томография на основе ядерного магнитного резонанса.

Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая

процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет

провести цитологическое и гистологическое исследования, установить

распространенность опухоли по бронхиальному дереву, уточнить объем

предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной

опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета

(промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.

Бронхоскопически выявляют следующие признаки рака бронха: Опухоль с

некротизированием и обтурацией просвета бронха или имеющая вид полипа с

гладкой поверхностью. Стенка бронха может быть уплотнена, инфильтрирована,

слизистая нередко отечна и кровоточит, отмечается венэктазия, смещение

устьев бронхов, уплощение картины бифуркации трахеи.

Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопию и

торакоскопию. Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении

увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое

поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой

плевры.

Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдельных случаях

становится диагностическая торакотомия, которая при подтверждении рака

легкого во время срочного гистологического исследования может перейти в

лечебную.

С диагностической целью используют и другие методы исследования:

анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки, производят

несколько раз подряд (3-5-8). При исследовании периферической крови у части

больных может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ и тромбoцитоз.

Повышенную продукцию эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона,

тирокальцитонина используют в качестве биохимических маркеров рака легкого,

которые определяются с помощью радиоиммунопогического исследования.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент

поступления на постоянные, интенсивные, колющие боли в правой половине

грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, пальпации и кашле, кашель с

выделением слизистой мокроты, слабость, одышку смешанного характера и

повышение температуры тела; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие

всех симптомов, высокая лихорадка (39(С), появления слабости; данные

объективного исследования: уменьшение подвижности нижнего края правого

легкого, притупление перкуторного звука справа в нижнем отделе, появление

жёсткого дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов; данные

лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза

(15,3*10(9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, при

рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение инфильтрации в

нижней доле правого легкого, мы можем выделить несколько главных синдромов:

болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности. Данные

объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать

эти синдромы с поражением нижнего отдела правого легкого, характерного для

пневмонии. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая внебольничная

правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония".

Клинический диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая

пневмония в нижней доле.

Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.)

и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ

Определение

Термин пневмония объединяет группу различных по

этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых

очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с

преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных

отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.

Следует отметить, что привычное для отечественных

врачей словосочетание острая пневмония уже давно не используется за

рубежом, поскольку пневмония является в принципе острым

инфекционным заболеванием. Поэтому следует согласиться, что

определение острая перед диагнозом пневмония является излишним,

особенно учитывая то обстоятельство, что диагноз хроническая

пневмония практически вышел из употребления.

Эпидемиология

Пневмония остается одним из распространенных

заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели

заболеваемости составляют 10 - 15%о. В последние годы в нашей

стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение

смертности от пневмонии - этот показатель в середине 90-х годов

достиг отметки 18/100 000 населения; увеличилась и больничная

летальность (до 2,2%).

Этиология

Вызывать пневмонию могут практически все известные на

сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике

подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно

ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования

этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные

(внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные,

нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания,

характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации

нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными,

подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки,

гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций,

которые находились в инкубационном периоде на момент поступления.

Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не

связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным

критерием разграничения является то окружение, в котором развилась

пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью

вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная

пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной

этиологической структурой.

К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за

развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие:

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - самый частый

возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более);

Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-

30% случаев у лиц моложе 35 лет; этиологический вклад этого

возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более

скромно (1-9%);

Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило,

нетяжелого течения, в 2-8% случаев;

Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у

взрослых (чаще у курильщиков и больных, страдающих хроническим

обструктивным бронхитом) в 5-18% случаев;

Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) -

нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако

легионеллезная пневмония занимает второе место (после

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8