вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только

туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью

неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в

частности при ВИЧ-инфекции. Для выявления активной формы туберкулеза у

пациентов с положительной пробой Манту, существует несколько методов,

однако дифференциальная диагностика может быть затруднена вследствие того,

что туберкулез может мимикрировать под другие заболевания, в частности

пневмонию, абсцессы легких, опухоли или грибковые поражения, либо

сочетаться с ними. Единственным тестом, дающим 100% уверенность, является

посев мокроты на предмет выявления палочек Коха. Микробиологический диагноз

также позволяет установить какие из медикаментов будут эффективными в

данном случае. Микобактерии очень плохо растут и бактериологический анализ

занимает около 4 недель, определение же чувствительности занимает еще 2-3

недели. Все это делает диагностику и лечение туберкулеза затруднительными.

О туберкулезе легких следует подумать, если начало заболевание

постепенное, если ему предшествовал период немотивированного недомогания,

кашля, субфебрильной температуры. Клинически признаки уплотнения легочной

ткани выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух

сторон. При этом они могут быть минимальными - укорочение перкуторного

звука, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество

мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые

выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают.

Рентгенологически затемнение обнаруживается в области верхней доли, может

быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью томографии,

можно обнаружить полости распада.

Рак легкого - одна из наиболее частых локализаций злокачественных

новообразований у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Вероятность его

значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек сигарет в день

вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Число умерших от

злокачественных новообразований по сравнению с 1975 годом увеличилось к

1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занял рак легких -

20,5%. У одной трети первично выявленных больных диагностируют IV стадию

заболевания, и более 40% больных умирает в течение первого года после

установления диагноза, что указывает на позднюю диагностику процесса.

Этиология и патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь

очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства,

бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Курение

можно считать самым главным этиологическим фактором. Помимо никотина,

канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые

основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя,

они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются

фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой,

при движении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным

бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом,

слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным

дегтем в большей степени. Этим можно объяснить более частое возникновение

первичного рака в крупных и средних бронхах.

Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером,

способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью

раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого

у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины, начавшие курить с

ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.

Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает

загрязнение воздушной среды, особенно в крупных промышленных городах

(выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный

уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и

газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладают цементная пыль,

асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы,

адсорбированные на коксовой и графитовой пьли. К профессиональным

злокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от

воздействий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол,

асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных заболеваний,

утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).

В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические

воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных

заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный

пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного

числа больных.

При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпителия,

угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещества,

что способствует возникновению очагов плоскоклеточной метаплазии. Рак

легкого может возникать в рубцах легочной ткани различной этиологии.

Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факторов: облучение

солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей,

механические травмы и ожоги.

Клиника. Клинические проявления рака легкого многообразны, при этом

признаки, характерные для бластоматозного процесса, выявляются нередко

только в поздних стадиях болезни. Симптоматика определяется локализацией

опухоли, размерами, темпом роста, характером метастазирования. Чем меньше

степень дифференцировки клеток опухоли, тем больше склонность к ее

метастазированию. Наиболее злокачественное течение отмечается при наличии

недифференцированного рака легкого. Раннее поражение плевры и гематогенная

диссеминация отмечаются при аденокарциноме. Медленнее развивается

плоскоклеточный рак, который в настоящее время является единственным типом

опухоли (рака легкого), где наблюдается стадия дисплазии - атипичной

метаплазии бронхиального эпителия. Дисплазия эпителия чаще возникает в

области разветвления бронхов, на так называемых шпорах. Отдельные участки

дисплазии могут переходить в прединвазивный рак (carcinoma in situ), что

морфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большого

числа митозов. По данным А. X. Трахтенберга, даже инвазивный рак способен

давать регионарные метастазы. Дисплазия эпителия бронхов встречается в 30 -

50% наблюдений: из них 60 - 80% составляют курящие, 40 - 60% - больные

бронхитом (в 25% случаев - при отсутствии воспалительных изменений эпителия

бронхов) и лишь 12% - некурящие.

Патогенез. По патогенезу выделяют первичные (местные) клинические симптомы,

которые обусловлены наличием опухоли в просвете бронха. При центральном

раке они появляются относительно рано, это - кашель, часто сухой, по ночам,

плохо поддающийся лечению, кровохарканье в виде прожилок крови, реже -

легочное кровотечение, одышка, боли в груди.

Периферический рак достаточно длительно может развиваться бессимптомно

и часто является находкой при флюорографии (60 - 80% случаев). Кашель,

одышка и кровохарканье не являются ранними симптомами этой формы рака, они

свидетельствуют о прорастании опухоли в крупный бронх. Боли на стороне

поражения отмечаются не у всех больных и, как правило, непостоянны.

Общие симптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомогание,

снижение аппетита и трудоспособности, малохарактерны для начальных стадий

рака легкого.

Вторичные симптомы рака легкого - следствие осложнений, связанных с

нарушением бронхиальной проходимости, вплоть до полной обтурации бронха, с

развитием воспаления легкого, абсцедированием или распадом легочной ткани.

В этих случаях усиливается одышка, выделяется значительное количество

мокроты различного характера, повышается температура тела, могут появляться

ознобы, реактивный плеврит, признаки интоксикации. Эти симптомы более

характерны для центрального рака, но при распространении периферической

опухоли на крупный бронх клинические проявления могут быть сходными при

этих двух формах. Периферический рак может протекать с распадом и поэтому

напоминать картину легочного абсцесса. При росте опухоли и развитии

внутригрудных метастазов присоединяются боли в груди нарастающего

характера, связанные с прорастанием грудной стенки, развитием синдрома

сдавления верхней полой вены, пищевода. Возможно проявление рака легкого

без симптомов со стороны первичного очага поражения, а в виде

метастатического поражения тех или иных органов (боли в костях,

патологические переломы, неврологические нарушения и другие).

При прогрессировании опухолевого процесса возможно развитие различных

синдромов и осложнений:

- синдром верхней полой вены - нарушение оттока крови от головы, шеи,

верхней части грудной клетки, проявляется развитием коллатеральных вен и

отечностью плечевого пояса и шеи;

- синдром сдавления средостения (при прорастании опухоли в трахею, пищевод,

сердце, перикард), проявляется сиплостью голоса, нарушением акта глотания,

болями в области грудины;

- синдром Пенкоста (поражение верхушки с прорастанием 1 ребра, сосудов и

нервов плечевого пояса), характеризуется выраженной болью в области

плечевого пояса, атрофией мышц верхней конечности, развитием синдрома

Горнера;

- перифокальное воспаление - фокус пневмонии вокруг опухоли, проявляется

повышением температуры, кашлем с выделением мокроты, катаральными

явлениями;

- плевральный выпот - экссудат имеет, как правило, геморрагический

характер, не поддается пункционным методам лечения, быстро накапливаясь

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8