модулирования и физической аналгезии, реабилитации (консервативной и

хирургической).

Лечение НПП называют нередко терапией первого ряда. Эта терапия

остается многолетней у большинства больных болезнью Бехтерева и у

определенной группы больных серонегативным ревматоидным артритом.

К терапии первого ряда относят применение кортикостероидов, являющихся

мощнейшими противовоспалительными препаратами. Показания к системному

назначению глюкокортикостсроидов (преимущественно преднизолона): активные

СКВ и дерматополимиозит, ревматоидный артрит с системными проявлениями,

васкулиты, органоспецифические аутоиммунные синдромы. Остается неизменной

рекомендация индивидуальной подавляющей терапии и медленной постепенной

отмены до поддерживающей дозы. В последние годы все шире применяют мегадо-

зы 6-метилпреднизолона (внутривенно по 1 г/сут — пульс-терапия) для

подавления кризовых ситуаций, как мера неотложной терапии и при развитии

резистентности к традиционному пероральному лечению глюкортикостероидами.

Пульс-терапия не отменяет пероральный прием кортикостероидов, который

следует продолжать с той же интенсивностью, как и до пульс-терапии.

Наконец, при ревматоидном артрите и других периферических артритах

глюкокортикостероиды вводят внутрисуставно уже на ранних этапах развития

болезни в период назначения НПП.

С целью снижения побочных фармакологических эффектов глюко-

кортикостероидов назначают более активную подавляющую дозу, включая пульс-

терапию, но с более быстрым снижением до поддерживающей дозы, а также

альтернирующий путь приема, т. е. однократный утренний прием всей

подавляющей дозы глюкокортикостероидов.

При неэффективности противовоспалительной терапии назначают препараты

второго ряда. В лечении ревматоидного артрита, СКВ, возвратного ревматизма

4-аминохинолиновые производные относят к препаратам второго ряда, однако

ввиду их малой токсичности, легкости применения, возможности комбинации с

любыми лекарствами, делагил и плаквенил нашли самое широкое применение.Им

принадлежит первое место среди препаратов второго ряда. Аминохинолоновые

средства эффективны при условии рано начатого и длительного лечения.

К препаратам второго ряда, специально применяемым при ревматоидном

артрите, относят соли золота и D-пеницилламин. Целесообразно их раннее

назначение и длительный многолетний прием (5-10 лет и дольше). D-

псницилламин показан при всех вариантах течения РА и в ранних стадиях

болезни, а при системной склеродермии — при быстро прогрессирующем течении.

Небольшие и средние дозы при РА оказались столь же эффективными, как и

большие дозы, но их переносимость лучше. При лечении РА D-пеницилламином,

как и при лечении препаратами золота, важна длительность приема препаратов.

К методам активной патогенетической терапии относят препараты

цитотоксической направленности, показанием к назначению которых служит

развитие аутоиммунных нарушений и иммунокомплексной патологии. По существу

цитотоксические препараты стали терапией второго ряда при диффузных

болезнях соединительной ткани и васкулитах, когда терапия

противовоспалительная в сочетании со слабыми иммунодепрессантами оказалась

неэффективной.

Принципы назначения цитотоксических препаратов: I) достоверность

диагноза, поскольку применение этих препаратов у больных с неясным

диагнозом недопустимо; 2) оценка клинических проявлений болезни, служащих

прямым показанием к такой терапии, к которым относятся гломерулонефрит и

поражения ЦНС при системной волчанке, ревматоидный васкулит, системные

васкулиты; 3) тяжелое прогрессирующее течение болезни и недостаточная

эффективность предшествующей терапии (например, генерализация процесса,

быстрое развитие костно-суставных деструкции при ревматоидном артрите); 4)

плохая переносимость (повышенная чувствительность) глюкокортикостероидов

при развитии стероидной зависимости от высокой ежедневной поддерживающей

дозы (15—20 мг преднизолона и выше), длительное применение которой чревато

возникновением побочных фармакологических эффектов; 5) активное выявление

противопоказаний к назначению цитотоксических препаратов (инфекции, в том

числе скрыто протекающие, беременность); 6) хорошее знание побочных реакций

и методов их контроля, возможность систематического наблюдения за больными

в течение всего периода иммуносупрессивной терапии.

В настоящее время оформилась иммуномодулирующая терапия— лекарственная

и физическая. К первой могут быть отнесены аминохинолоновые и базисные

препараты для РА (соли золота и О-пеницилламин), а также левамизол(истинно

иммуномодулирующий препарат,показания к его назначению: осложнения

ревматических заболеваний вторичной инфекцией и амилоидоз).

К методам физического иммуномодулирования. относят экстракорпоральные

процедуры(гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез), дренаж грудного

протока и тотальное облучение лимфатических узлов. Не все эти методы

равноценны, и показания к их применению различны. Гемосорбция — перфузия

крови через активированный уголь. Применяется при СКВ, РА и васкулитах,

псориатической артропатии, в случаях неэффсктивности противовоспалительной

н иммунодепрессивиой терапии, стероидозави-симости к высоким дозам и

стероидорезистентности, при развивающихся кризовых ситуациях. Доказан

иммуномодулирующий эффект гемосорбции и улучшение микроциркуляции, а также

повышение чувствительности к глюкокортикостероидам н цитостатикам.

Плазмаферез (удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и

замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезаменяющими жидкостями

или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от ЦИК и аутоантител с

последующим введением ее больному).Также используют в случаях

неэффективности терапии первого и второго рядов при РА, СКВ и других

системных заболеваниях. Плазмаферез (замена плазмы) сопровождается быстрым

субъективным эффектом, однако временным, поэтому обычно применяют его как

меру интенсивной терапии при тяжелых системных ревматических заболеваниях.

Еще более строги показания к системному рентгеновскому облучению

лимфатических узлов (по типу лечения ЛГМ). Ее назначают тем больным РА и

СКВ, у которых исчерпаны возможности традиционной терапии. Используют

длительный иммуносупрессивный эффект курсовой радиотерапии, но риск

индукции опухолевого процесса столь велик, что показания к процедуре крайне

ограничены.

При неэффективности обычной терапии и тяжелом прогрессирующем течении

РА и СКВ в качестве терапии отчаяния может быть проведен дренаж грудного

протока, однако клиническая эффективность этого метода еще не определилась.

Этиотропная терапия при РБ имеет ограниченный характер и не определяет

главной направленности в лечении. Исключение составляет ревматизм,

связанный со стрептококковой инфекцией, при котором целесообразно введение

в комплексную патогенетическую терапию препаратов пенициллинового ряда, а в

дальнейшем многолетняя круглогодичная бициллинопрофилактика, а также

хламидиаз — урогенитальная инфекция при болезни Рейтера, определяющая

показания к лечению препаратами тетрациклинового ряда.

Антибиотики широкого спектра действия, как ведущая терапия, показаны

при инфекционных (септических) артритах, противотуберкулезные препараты при

туберкулезе суставов. Собственно в этих случаях, как и при энтероартритах

связанных с язвенным колитом, болезнями Уппла и Крона, противоинфекционная

терапия направлена не на лечение артрита, а на основное заболевание,

вызвавшее суставную патологию.

В лечении дегенеративных заболеваний суставов и костей

хондропротекторное действие оказывают румалон (органотропный препарат —

экстракт хряща и костного мозга телят) и артепарон (полисульфатированный

гликозаминогликан).

Заметное улучшение отмечают при местном применении на суставы

криотерапии, аппликаций диметилсульфоксида, мазей, содержащих НПП,

димексида, которые оказывают не только местное противовоспалительное

действие, но и потенцируют эффект других препаратов антиартрозного или

противовоспалительного свойства.

Среди большой группы противоревматических препаратов особое место

занимают средства, контролирующие пуриновый обмен. При лечении больных с

подагрой перед врачом всегда стоят две задачи:

1)терапия острого подагрического приступа (колхицин, НИИ) и 2)

хронической подагры с помощью урикозурических (антуран) препаратов и

средств, снижающих образование мочевой кислоты (аллопуринол) в сочетании с

малопуриновой диетой и другими мерами по улучшению метаболизма в целом.

Внутрисуставные инъекции лекарственных средств широко внедряются в

ревматологическую практику. Особенно это касается внутрисуставных инъекций

гидрокортизона и др. кортикостероидов, оказывающих пролонгированное

действие (кеналог), что приводит к уменьшению боли и экссудативных явлений

в сусавах. Часто используют радиоактивные каллоиды, особенно золото,

иттрий, четырехокись осмия для «бескровной» синовэктомии. При

дегенеративных процессах внутрисуставно назначают ингибиторы

протеолитических ферментов (трасилол, гордокс) больным с вторичным

синовиитом.

Основные противопоказания к внутрисуставным инъекциям: инфекционное

поражения суставов, гнойничковые поражения кожных покровов, отсутствие

эффекта при многократном введении препарата в один и тот же сустав.

В общий комплекс медицинской реабилитации ревматологических больных

входят физиотерапевтические процедуры (эритемные дозы кварца, ультразвук,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6