поэтому полип необходимо удалить. Предраковым заболеванием считают
сидеропенический синдром (синдром Пламмера-Винсона), который
проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых
оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта,
глотки и пищевода. Считают, что это заболевание может возникать при
недостаточном содержании в пище железа и витаминов, особенно
витаминов В2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы
пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с
проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в
местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне
бифуркации трахеи, над физиологической кардией. По частоте
поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у
60%) - на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором
месте - нижнегрудной и абдоминальнный отдел пищевода (у 30%), на
третьем - шейный и верхнегрудной (у 10%).
По макроскопической картине различают три основные формы
рака пищевода: узловой рак (грибовидный, папилломатозный),
язвенный, инфильтрирующий (рис. 2). Бывают смешанные формы роста.
Узловые формы составляют окло 60% раков пищевода. Эти
опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими
на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная
слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду
и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтрация распространяется на
подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов
макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30%
больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в
толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвле-
Рис. 2. Макроскопические формы рака пищевода. а-Скиррозный
рак; б-Изгиб пищевода при развитии рака в одной из его стенок; в-
Язвенный рак пищевода; г-Узловой рак пищевода.
нию. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все
слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани.
Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-серого
цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные
лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края
опухоли часто развивается раковый лимфангоит. Инфильтративная форма
рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый
слой и распростроняется главным образом по окружности пищевода.
Разрастаясь, опухол захватывает все слои стенки пищевода,
обтурирует его просвет. По длене опухоль редко занимает 3-4 см,
характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует.
В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие
перифокального воспаления. Супрастенотическое расширение пищевода
при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в
сравнительно короткий период времени.
Гистологически у подовляющего большинства больных рак
пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречается аденокарциномы (у
8-10%), которые развиваются из островков эктопированной в пищевод
слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в
нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из
других злокачественных опухолей пищевода следует отметить
аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов,
и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматривает
характеристику опухоли по системе ТNM.
Т - первичная опухоль.
Тis - преинвазивная карцинома.
Т0 - нет проявлений первичной опухоли.
Т1 - опухоль вовлекает менее 5 см длинны пищевода, не вызывая
сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок тищевода.
Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т2 - опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого
размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся
на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.
Т3 - опухоль распространяется на соседнии структуры.
N - регионарные лимфатические узлы.
N0 - регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 - подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 - подвижные лимяатические узлы на противоположной стороне или
двусторонние.
N2а - увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2б - увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 - фиксированные лимфатические узлы.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы
или другие органы.
М1 - имеются отдаленные метастазы.
М1а - метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
М1б - другие отдаленные метастазы.
Клиническая картина: в клиническом появлении рака пищевода
можно выделить три группы симптомов: 1) местные, зависящие от
поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате
распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие.
Начало развития рака пищевода прохолит бессимптомно. Латентный
период может длиться 1-2 года. Дисфагия (у 70-98% больных) является
первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом,
возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более.
Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости
пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других -
медленно (в течении 11/2-2 лет). В начальном периоде заболевания
дисфагия возникает при проглатывании плотной или недостаточно
пережеванной пищи. Затем непроходимость возникает и для жидкой
пищи. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улудшение
непроходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Боль
- частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего
характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в
спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения
болей различный. Срыгивание пищей и пищеводная рвота появляются при
значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над
местом сужения. Общие проявления заболевания (слабость,
прогрессирующее похудание, анемия) являются следствием голодания и
интоксикации.
Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения
пищевода. Рак верхнегрудного и шейного отднлов пищевода протекает
особенно мучительно. Вначале больные жалуются на ощущение
инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее
появляются симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивания,
поперхивание, приступы асфиксии. При раке среднегрудного отдела
пищевода нередкр на первое место выступает дисфагия, затем
появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани
(корни легких, грудной лимфатический проток, позвоночник и др.). У
этих больных возникают тяжелые осложнения: медиастиниты, трахео- и
бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от которых
они и умирают. Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в
эпигастральной области, иррадиирующими в левую половину грудной
клетки и симулирующими стенокардию. Происхождение подобных болей
связано с прорастанием опухолью диафрагмального нерва. При
поражении физиологической кардии отмечается тошнота и отрыжка.
Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв вызывает икоту. В поздних
стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Диагностика: основным методом диагностики рака пищевода
является рентгенологическое исследование, которое начинают с
обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полости, где на фоне
заднего средостения в косых положенияж на фоне газового пузыря
желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в легкие
и средостение. После этого исследуют пищевод с помощью водной
взвеси сульфата бария. Изменения на рентгенограммах зависят от
стадии и формы опухоли. Важную роль в выявлении начинающейся
раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование с помощью электронно-оптического преобразователя. Для
определения распространения опухоли на соседние органы применяют
рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума,
делают томограмы в прямой и боковой проекциях. У всех больных с
подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В зависимости
от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным.
Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у большинства
больных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
