ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Смирнов Борис Константинович
Пол: мужской
Возраст: 68 лет
Место жительства: г. Гатчина, ул. Кузнечная, д. 17
Профессия: слесарь
Место работы: завод "Прометей"
Дата госпитализации: 16 января 1997 года, 12:00
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Жалобы: на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной
области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо
самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после
рвоты, на непроходимость плотной пищи, на резкое похудание
(приблизи-тельно на 20 килограммов за 4 месяца), на резкую
слабость.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с сентября 1996 года, когда появилось
незначительное затруднение прохождения плотной пищи и больной стал
чувствовать слабость. В последующие четыре месяца стали наростать
затруднение прохождения плотной пищи и слабость, присоединились
тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие
сразу после приема пищи и купирующиеся либо самопроизвольно, либо
после рвоты, у больного прогрессивно снижалась масса тела. По
поводу этого больной обследовался и лечился с 19.12.96 по 16.01.97
в Гатчинской ЦРБ. За время пребывания в больнице больному были
проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:
клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов
брюшной полости, рентгенография грудной клетки,
фиброэзофагогастроскопию с биопсией. При этом были выявлены
снижение гемоглобина, лимфоцитоз, ускорение СОЭ (до 60 мм/ч),
пиелоэктазия справа, конкремент правой почки, атеросклероз дуги
аорты, фиброз в нижних отделах легких, дефект наполнения в нижней
трети пищевода на рентгенограмме, на ФГС - инфильтрат нижней трети
пищевода, при гистологическом исследовании биопсионного материала
из инфильтрата выявлен эпидермоидный рак. Больному был поставлен
диагноз "Эпидер-моидный рак нижней трети пищевода". 16.01.96
больной был переведен в хирургическую клинику СПбГМА для
оперативного лечения. В клинике в связи с тяжелым состоянием
больного и выявленой анемией проводилась предоперационная
подготовка: инфузионная терапия кровозаменяющими растворами.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1928 году в городе Ржеве в семье рабочих 5-м
ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от
сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо.
По окончании 5-ти классов начал трудовую деятельность (сначало
работал кузнецом, затем слесарем). Материально обеспечен, проживает
в собственном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное-4
раза в день, преобладает жидкая пища.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Женат, имеет 2-х взрослых сыновей.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Два сына и сестра здоровы. Причина смерти отца-рак печени,
матери-старость. Причина смерти 2-х братьев - сердечнососудистые
заболевания.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Начал трудовую деятельность с 13 лет. Около двадцати лет
проработал кузнецом. Затем до выхода на пенсию работал слесарем.
После выхода на пенсию в 1972 году продолжил работу слесарем на
заводе "Прометей". Работа связана с тяжелым физическим трудом,
ритмичной вибрацией на верхние конечности, повышенным шумом. Режим
труда и отдыха не нарушал.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию,
тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не
переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за
пре- делы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не
имел.
ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенес все детские инфекции. Перенес пневмонию в 1984 году.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 1935 года 1 пачку в день, алкоголь и наркотики не
употребляет.
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Группа крови: О((); Rh(-)-отрицательный. Гемотрансфузии
раньше не производились.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые
продукты не отмечает.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 19 декабря 1996 года.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение
активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания.
Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного
цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен.
Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена
слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров
равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной
формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не
изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки
глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не
выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без
изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом,
сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной
формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с
подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной
конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме,
безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус
мышц сохранен. Рост 180 см, вес 60 кг.
Щитовидная железа нормальных размеров, эластической
консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля,
Штельвага отрицательны.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация
височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой,
лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой
среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы,
резистентный.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis
sinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м
межреберьях.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический
шум на верхушке.
Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип
дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма
грудной клетки эмфизематозная, симметричная, обе половины грудной
клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной
клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены
хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание
симметричное, не изменено.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
