отделах легких. Атеросклероз дуги аорты.

Заключение: опухоль нижней трети пищевода, атеросклероз дуги аорты.

3. Фиброэзофагоскопия.

При осмотре пищевода отмечается в нижней трети на протяжении 10 см

бугристая масса покрытая сероватым налетом. Стенки пищевода регидные.

Имеется коцентрическое сужение просвета пищевода.

Заключение: опухоль нижней трети пищевода.

4. Гистологическое исследование биопсионного материала.

Заключение: эпидермоидный рак.

Консультация терапевта.

Заключение: ИБС аритмическая форма, атеросклероз аорты и коранарных

артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При проведении дифференциального диагноза рака пищевода

следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией:

ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов,

доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и

язвами пищевода, доброкачественные опухоли.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание

пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в

желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии

при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса

пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов:

дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для

дифференцировки, так как возникают большие трудности в их

распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода

имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи, и

имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд

симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или

иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных:

более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке

(возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком

пищевода - мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен

для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания

окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является

дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью

стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При

ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия

возникает позже. Причем дисфагия при эзофагеальном раке в отличие

от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у

больного постепенно нарастала все более и более непроходимость

плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не

наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном

возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается

парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше,

чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от

температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный

характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они

приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены

спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию

в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли в

эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие

от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для

ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у

больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи,

бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора

тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное

похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии

наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови

могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При

раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном

выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти

изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическом

исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения,

неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки,

регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют

признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и S-

образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений

перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с

прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии

выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления

стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски

эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что

подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение

пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении,

изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления,

серый налет, кровоточивость), как у данного больного. Последнюю

точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного

выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной дифференциации

ахалазию кардии можно исключить.

Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических

ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и

чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-

пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания

выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку,

изжогу. Опять же это заболевание требует проведение

дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и

болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога

пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой

стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем

она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание,

появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия

прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью

плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время

как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не

характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное

похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на

рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода

имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области

сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет

пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой

часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от

рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у

больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов,

рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный

дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые

стриктуры пищевода.

Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной

болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного

отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной

или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в

положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным

отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза

пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при

раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов

интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят

изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания

медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и

осенний периоды, в то время как при раке пищевода течение

прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальных

исследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода

является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также

наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что

никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного.

При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы

позволяют также исключить пептические язвы пищевода.

При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода

дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не

соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние

больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое

исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки

пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных

новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме

дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и

стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность

процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне

опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой

аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным

дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления

пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу

соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как

смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7