велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в

легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на явления дисфагии -

непроходимость плотной пищи, на тянущие, интенсивные боли в

эпигастральной области, возникающие сразу после еды и купирующиеся

либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты, на резкое

похудание и резкую слабость; анамнеза заболевания - симптомы

дисфагии развились внезапно, сопровождаясь слабостью, в последующие

4 месяца явления дисфагии неуклонно прогрессировали, присоединились

боли в эпигастрии, нарастала слабость, похудел примерно на 20 кг;

анамнеза жизни - в частности длительное курение бльного и

вибрационное воздействие на работе; данных объективного

обследования: выявление в основном симптомов интоксикации: средне-

тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи,

бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора

тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки; данных

лабораторно-инструментальных методов исследования - выявление в

периферической крови анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ, выявлении

на рентгенограмме в нижней трети грудного отдела пищевода на уровне

Th7-Th9 на протяжении 10 см дефекта наполнения с обрывом складок

слизистой, обнаружение при фиброэзофагоскопии в нижней трети на

протяжении 10 см бугристой массы покрытой сероватым налетом, при

этом стенки пищевода регидные, имеется коцентрическое сужение

просвета пищевода, и определение при гистологическом исследовании

биопсионного материала эпидермоидного рака; и проведенного

дифференциального диагноза мы можем уже с точностью говорить о

эпидермоидном раке нижней трети пищевода.

ИБС аритмическую форму, атеросклероз аорты и коронарных

артерий сердца, эмфизему легких и гипохромную анемию, выявленных

при консультации терапевта выносим в сопутствующий диагноз.

Клинический диагноз:

Основной: Эпидермоидный рак нижней трети пищевода.

Сопутствующий: ИБС аритмическая форма. Атеросклероз аотры и

коранарных артерий сердца. Эмфизема легких. Гипохромная анемия.

ИЗЛОЖЕНИЕ ДАННЫХ О СУЩНОСТИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рак составляет 60-80% заболеваний пищевода. Среди всех

злокачественных заболеваний рак пищевода находится на шестом-

седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60

лет. Болеют чаще мужчины. Смертность от рака пищевода занимает

третье место после рака желудка и рака легкого.

Анатомия и физиология пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25

см, выстланную внутри слизистой оболочкой и окруженную

соединительной тканью. Он соединяет глотку с кардиальной частью

желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и

простирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод

расположен на уровне перстневидного хряща и отстоит от переднего

края верхних резцов на 14-16 см ("рот пищевода"). В этом месте

имеется первое физиологическое сужение (рис. 1). Анатомически

пищевод делят на три отдела: шейный, грудной и абдоминальный.

Второе физиологическое сужение пищевода находится примерно в 25 см

от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения

пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровню

пищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40

см.

Рис. 1. Топографическая анатомия пищевода. Уровни

физиологических сужений. а - глоточно-пищеводный сфинктер; б -

сфинктер на уровне бифуркации трахеи; в - физиологическая кардия.

В шейной части и в начале грудного отдела до дуги аорты

пищевод расположен влево от средней линии. В средней части грудного

отдела он отклоняется вправо от средней линии и лежит справа от

аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево от

средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Такое

анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий

операционный доступ к различным его отделам: к шейному -

левосторонний, к среднегрудному - правосторонний трансплевральный,

к нижнегрудному - левосторонний трансплевральный. Место перехода

пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно

желудка образуют угол Гиса.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая,

подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочка.

Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием,

который переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой

линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.

Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими

волокнами. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и

наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные

сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в

нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц. Снаружи

пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят

лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет

только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из

нижних щитовидных артерий, в грудном отделе - за счет собственно

пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и

межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода

происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви

нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего

отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных

сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Из верхних

отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную,

непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким

образом в области пищевода имеются анастамозы между системой

воротной и верхней полой вен.

Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к

околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного

отдела пищевода отток лимфы происходит в трахеобронхиальные,

бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней

трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются

паракардиальные лимфатические узлы; узлы в области левой желудочной

и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается

непосредственно в грудной лимфатический проток.

Иннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на

поверхности нищевода переднее и заднее сплетения. От них в стенку

пищевода отходят волокна, образующие интрамуральное нервное

сплетение - межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную - ветви

блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю - ветви

чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы

осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической

кардии. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода

окончательно не выяснена.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи

из полости глотки в желудок, осуществляемом глотательным рефлексом.

При этом важная роль в нормальной деятельности пищевода принадлежит

рефлексу своевременного раскрытия кардии, натупающему в норме через

1-21/2 с после глотка. Расслабление физиологической кардии

обеспечивает свободное поступление пищи в желудок под действием

перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудок

наступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и

закрытие кардии.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль

играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве

механического, термического или химического раздражения.

Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными

пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей

жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и

алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического

неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4-

7%), особенно при значительно расширении пищевода и длительном

застое в нем пищи, а также у больных с дивертикулами пищевода,

грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким

пищеводом вследствии наличия у них хронического пептического

эзофагита. Всегда подозрительны на возможность малигнизации

длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва

Баррета). Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода

являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые

стриктуры пищевода рассматриваются как предрак. При наличии полипов

пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7