по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного
позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого
по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется
коробочный звук.
Аускультация
Над всеми аускультативными точками выслушивается
везикулярное дыхание. Хрипов нет.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не
изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный,
обложен белым налетом, сосочки выражены.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте
дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-
Блюмберга отрицательный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью
шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка
пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической
консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не
урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный,
безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность
печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи,
Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии
10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7
см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9
ребре, нижняя на 11 ребре.
Прямая кишка
Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается
небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора
сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.
Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической
консистенции, безболезненна.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не
пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области
отрицательный. Наружные половые органы без изменений.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не
нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-
периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы
отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые
рефлексы в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Ведущими симптомами у больного являются симптомы дисфагии -
непроходимость плотной пищи и тянущие, интенсивные боли в
эпигастральной области, возникающие сразу после еды, проходящие
либо самопроизвольно через 30 минут, либо после рвоты. На их
основании мы можем предположить поражение пищевода. Характер болей
(тянущие, в эпигастральной области, купирующиеся рвотой) наиболее
типичен для поражения нижней трети пищевода. Другие жалобы (на
резкую слабость, большую потерю массы тела за короткий промежуток
времени) и выявленные симптомы при объективном обследовании (средне-
тяжелое состояние больного, сухость, серо-пепельный цвет кожи,
бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора
тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки)
свидетельствуют, что у больного имеется длительно существующая
интоксикация, причем характерная для опухолевого процесса. Снижение
массы тела связано как с интоксикацией, так и с ограничением
поступления пищи: проходит только жидкая пища, что также характерно
для ракового поражения пищевода. Анамнез заболевания: болеет около
4-х месяцев. симптомы появились внезапно (первые симптомы -
дисфагия и слабость), дальнейшее прогрессирование непроходимости и
присоединение болей, свидетельствует о дальнейшем сужении просвета
пищевода, что дает еще один плюс в пользу ракового процесса. Из
анамнеза жизни следует отметить предраспологающие факторы, которые
могли привести к опухолевому процессу - это длительное курение и
вибрационное воздействие на работе. На оснавании проанализированных
данных у больного можно заподзрить рак нижней трети пищевода.
Предварительный диагноз: Рак нижней трети пищевода.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления изменений в
перефирической крови, обусловленных как самим патологическим
процессом в стенки пищевода, так и раковой интоксикацией
(анемии, лимфоцитоза, ускоренной СОЭ). Также нас интересует нет
ли заболеваний крови-это может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели
количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых
осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара,
электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний и
предупреждения осложнений при общем обезболивании и в
послеоперационном периоде.
3. Анализ мочи. Назначаем для выявления сопутствующих заболеваний
мочевыделительной системы и выявления симптомов длительной
интоксикации.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ. Назначаем с целью выявления патологии в работе сердца, так
как больной предстоит большая нагрузка на сердечно-сосудистую
систему во время операции.
2. Рентгенологическое исследование грудной клетки с
контрастированием пищевода. Один из самых информативных методов
инструментального исследования. Рентгенография позволит выявить
наличие опухолевой инфильтрации стенки пищевода, его
проходимость, состояние слизистой оболочки, распространенность
процесса, отдифференцировать сдавление пищевода из вне,
состояние лимфоузлов.
3. Фиброэзофагоскопия с обязательной биопсией измененных тканей.
Также информативна: узнаем распространенность поражения,
состояние слизистой, форму рака. Биопсионный материал посылается
для гистологического исследования.
Консультации специалистов.
Учитывая возраст больного, среднетяжелое состояние,
предстоящее оперативное лечение необходима консультация терапевта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,2х10^12/л
Hb- 98 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 5,2х10^9/л
палочкоядерные- 5%
сегментоядерные- 40%
Эозинофилов- 1%
Лимфоцитов- 46%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 46 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 0,26 ммоль/л
АЛТ 0,52 ммоль/л
( амилаза 37 г/л/ч
Билирубин общ. 10 мкмоль/л
Сахар 5,0 ммоль/л
Мочевина 3,3 ммоль/л
К+ 4,9 ммоль/л
Са++ 2,35 ммоль/л
Хлориды 100 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,016 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований:
1. ЭКГ. Заключение: Синусовая тахикардия, частая
RR- 0,62' предсердная экстросистолия. Неполная
RQ- 0,18” блокада левой ножки пучка Гисса. Гипер-
QRS- 0,09” трофия левого желудочка. Нарушение пита-
QT- 0,34” ния миокарда нижне-боковых отделов.
Частота 96 в мин. Электролитные изменения.
2. Рентгенологическое исследование.
В нижней трети грудного отдела пищевода на уровне Th7-Th9 на протяжении
10 см дефект наполнения с обрыввом складок слизистой. Тени
мягкотканного компонента отчетливо не выявляются. Фиброз в нижних
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
