|Наблюдение |Через 4-6 нед и через 3 мес после начала лечения повторно |
| |измеряют уровень общего Х, проверяют, соблюдает ли больной |
| |диету, и дают рекомендации по более активному изменению образа |
| |жизни. |
| | |
| |Для оценки эффективности лечения можно вместо Х ЛПНП определять |
| |уровень общего Х. Значение общего Х 240 мг% и 200 мг% |
| |соответствуют уровням Х ЛПНП 160 мг% и 130 мг% |
Этап 4: медикаментозное лечение
|Выбор цели |При исходно высоких значениях Х ЛПНП (>160 мг% при ИБС; |
|(желаемый уровень |либо > 190 мг% в сочетании с несколькими факторами риска |
|Х ЛПНП) и тактика |ИБС) достижение нужного уровня Х ЛПНП (< 100 мг% и 130 мг% |
|лечения |соотвественно) с помощью одной лишь диеты маловероятно, |
| |поэтому одновременно с ней назначают гиполипидемические |
| |препараты. |
| |Некоторые категории больных требуют особого подхода при |
| |выборе лечения – молодые мужчины, женщины детородного |
| |возраста, пожилые, больные сахарным диабетом |
|Начало лечения |Надо объяснить больному, что лекарства не всесильны и что |
| |без строгого соблюдения диеты успеха добиться невозможно. |
| |Медикаментозное лечение продолжают без перерыва многие |
| |годы, иногда – всю жизнь |
|Наблюдение |В начале лечения вместо Х ЛПНП можно определять общий Х: |
| |значения общего Х 240 мг%, 200 мг% и 160 мг% соответствуют |
| |значениям Х ЛПНП 160 мг%, 130 мг% и 100 мг%. |
| |По достижении нужного уровня общего Х оценивают липидный |
| |профиль. |
| |Уровень общего Х измеряют через 4-6 нед и через 3 мес после|
| |начала медикаментозного лечения. Иногда для исключения |
| |токсического действия препаратов анализы приходится |
| |повторять чаще. |
| |После достижения нужного уровня Х ЛПНП общий Х определяют |
| |каждые 2-3 мес в течение первого года и каждые 4-6 мес в |
| |течение последующих лет. Липидный профиль определяют |
| |ежегодно |
|Особые категории | |
|больных | |
|Молодые мужчины, |Если у молодых мужчин (до 35 лет) и женщин детородного |
|женщины |возраста уровень Х ЛПНП находится в пределах 160-220 |
|детородного |мг%, то риск ИБС в ближайшей перспективе невысок. Таким |
|возраста |больным гиполипидемические препараты обычно не назначают|
| |– если только нет иных факторов риска, особенно |
| |сахарного диабета и ранней ИБС в семейном анамнезе |
| |В отсутствие противопоказаний (например рака молочной |
|Женщины в период |железы) проводят заместительную терапию эстрогенами, |
|постменопаузы |которая сножает риск ИБС и благоприятно влияет на уровни|
| |Х ЛПНП и Х ЛПВП. Эстрогены чаще назначают внутрь, что, |
| |однако, может усугубить гипертриглицеридемию; в подобных|
| |случаях предпочтительнее использовать чрезкожные формы |
| |эстрогенов |
| |Возраст не является противопоказанием для назначения |
| |диеты и гиполипидемических препаратов |
|Пожилые |При сахарном диабете даже в отсутствие ИБС показания к |
| |лечению и его цели совпадают с таковыми при ИБС (терапию|
| |начинают при уровне Х ЛПНП > 100 мг%, добиваются его |
| |сниженя до 100 мг%) |
|Больные сахарным | |
|диабетом | |
Этап 5: если диетотерапия и гиполипидемические препараты неэффективны
ЛПНП – аферез показан тем больным ИБС, у которых несмотря на строгую
диету и активную гиполипидемическую терапию, уровень Х ЛПНП превышает 190
мг%. При тяжелой гипертриглицеридемии с целью уменьшения риска панкреатита
проводят плазмафарез (плазмообмен), который позволяет на время снизить
уровень ТГ.
Характеристика основных гиполипидемических средств
Анионообменные смолы: холестирамин и колестипол. Желчные кислоты образуются
в печени из холестерина, выводятся с желчью в кишечник и почти полностью
всасываются обратно. Холестирамин и колестипол представляют собой не
всасывающиеся полимеры, которые связывают желчные кислоты, препятствуя их
обратному всасыванию. Расход холестерина на синтез желчных кислот
возрастает, в ответ повышается число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. В
зависимости от дозы уровень холестерина ЛПНП снижается на 10-35%;
одновременно повышается уровень холестерина ЛПВП, однако уровень
триглицеридов также возрастает (анионообменные смолы противопоказаны при
гипертриглицеридемии > 400мг%). Благодаря отсутствию системных побочных
эффектов, эти препараты особенно хороши для лечения детей, беременных и
больных с сопутствующим поражением печени.
А. Применение. Важную роль играет обучение и поддержка больного: успех
лечения во многом определяется тем, сможет ли он принимать препарат,
несмотря на неприятные (хотя и не опасные) побочные эффекты. Холестирамин и
колестипол выпускаются в виде порошка, перед приёмом его смешивают с какой-
нибудь жидкостью (больной должен сам найти напиток, который сделает вкус
препарата наименее неприятным). Колестипол выпускается также в виде
таблеток в оболочке по 1г. Больного нужно предупредить, что ломать их не
следует: в противном случае он может поперхнуться разбухшей при глотании
таблеткой. Препараты принимают во время еды. Начальная доза холестирамина –
4 г. (1 мерная ложка или пакетик) внутрь 2 раза в сутки, дозу постепенно
повышает до 8-16 г. 2 раза в сутки. Начальная доза колестипола – 5 г. (1
мерная ложка или пакетик) внутрь 2 раза в сутки, дозу постепенно повышают
до 15 г. 2 раза в сутки. Иногда начинают с ещё меньших доз (половина мерной
ложки 1 раз в сутки во время ужина).
Б. Побочное действие: запор, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм,
изжога, отрыжка. При длительном приёме эти явления обычно уменьшаются.
Анионообменные смолы ухудшают всасывание многих лекарственных средств, в
частности ( - адреноблокаторов, тиазидных диуретиков, дигоксина, варфарина,
левотироксина, циклоспорина. Эти и другие препараты следует принимать не
меньше чем за 1 ч до или через 4 ч после приёма холестирамина и
колестипола.
Никотиновая кислота (витамин РР, витамин В3) подавляет образование ЛПОНП в
печени, в результате снижается уровень триглицеридов (максимум на 50%) и
холестерина ЛПНП (на 10-25%); уровень холестерина ЛПВП повышается на 15-
30%. Препарат недорог. Показано, что никотиновая кислота замедляет развитие
атеросклероза и продлевает жизнь больных ИБС.
А. Применение. Начальная доза 0,1г. внутрь 1-3 раза в сутки во время еды.
Дозу постепенно (на 0,3г/сут в неделю) повышают до 2-4г/сут. Максимальная
доза – 9г/сут.
Б. Побочное действие наблюдается довольно часто, особенно при применении
высоких доз. Характерно покраснение кожи и чувство жара вскоре после приёма
препарата. Через несколько недель эти явления обычно проходят, кроме того,
их можно уменьшить, принимая препарат во время еды; помогает также аспирин,
80 мг. внутрь за 30 мин до приёма никотиновой кислоты. Другие побочные
эффекты: кожный зуд, сыпь, тошнота, боль в животе, головокружение,
поражение сетчатки, артериальная гипотония, гиперурикемия; изменения
активности печёночных ферментов (повышение или резкое снижение) и
гипергликемия. Активность печёночных ферментов, уровень мочевой кислоты и
глюкозы плазмы натощак определяют перед началом лечения, во время повышения
дозы – ежемесячно, в дальнейшем – каждые 3-4 мес. Никотиновая кислота
противопоказана при подагре, язвенной болезни и хронических воспалительных
заболеваниях кишечника. Никотиновую кислоту можно применять при сахарном
диабете, особенно если больной получает инсулин, но это требует особо
тщательного контроля уровня глюкозы. Препараты длительного действия
гепатотоксичны, применять их не следует.
Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы: ловастатин, правастатин, симвастатин,
флувастатин и аторвастатин. Эти препараты блокируют синтез холестерина в
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
