Казанский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
История болезни ***.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный
кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.
Выполнил студент
группы 1304 Ниязов Р.Р.
Казань, 2004
История болезни.
1. Общие сведения (Анкетные данные)
1. ***;
2. ***;
3. Не работает;
4. Пенсионер с 1984 года;
5. ***
6. 10 марта 2004
2. Анамнез (Anamnesis)
1. Жалобы
На боли в ногах, в области бёдер и голеней, после ходьбы более 200 м,
которые проходят после адекватного отдыха. Онемение в области икроножных
мышц. Боли появились в ноябре 2003 года, возникновение которых сам Пациент
связывает с перенесённым реинфарктом.
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Клинически заболевание началось в ноябре 2003 года с появлением болей в
нижних конечностях после нагрузки. Был госпитализирован в городскую
клиническую больницу №13 10 марта 2004 в плановом порядке. Попыток
самолечения Пациент не предпринимал.
3. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родился в 1923 году в Приморском крае, детство, по словам Пациента, было
тяжёлым. В школу пошёл в 7 лет, в 17 лет (1941) закончил её. В 1941 году
ушёл на войну, служил на заставе. Контузий и ранений не было. По окончании
войны поступил в железнодорожный институт. Затем работал железнодорожником,
вредностей не было. Женился в 30 лет, есть сын и два внука. В 60 лет ушёл
на пенсию по возрасту. После второго перенесённого инфаркта, в октябре 2003
года получил инвалидность II группы.
До инфаркта курил по 20 сигарет в день марки «Союз Аполлон», стаж курения
62 года, сейчас выкуривает 5-6 сигарет в день той же марки. В день выпивает
100,0-150,0 водки (эквивалентно 40,0-65,0 96% этилового спирта).
В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание
адекватное и рациональное.
Гемотрансфузий не было.
В 1989 году перенёс операцию в области коленного сустава, после которой
остался шрам длиной 7 см; в 1990 году была проведена аппендэктомия, после
которой остался шрам длиной 6-7 см. 3 сентября 2003 года перенёс первый
инфаркт миокарда, по поводу которого не был госпитализирован. 27 сентября
2003 года перенёс второй инфаркт миокарда, по поводу которого был в
экстренном порядке госпитализирован в терапевтическое отделение городской
клинической больницы №7.
Аллергические реакции на продукты, бытовую химию, пыльцу растений,
парфюмерию и лекарственные средства не отмечаются.
Наследственность не отягощена.
3. Данные объективного осмотра
1. Общий осмотр
. Общее состояние удовлетворительное.
. Положение Больного в постели активное.
. Сознание ясно.
. Астеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
. Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
. Кожные покровы, за исключением нижних конечностей, и видимые
слизистые чистые, физиологической окраски, влажность снижена,
эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у нижнего
угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
. Щитовидная железа не увеличена.
. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при
пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
. При обследовании костей болезненность и деформации не
наблюдается.
. Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях
нет, функция не изменена.
. Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные,
затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные,
безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями,
плотной консистенции.
2. Органы дыхания
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос осиплый, приглушённый. Болей при
разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не
отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне
по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны,
вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа.
ЧДД 18 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с
обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Ясный легочный звук над обоими лёгкими.
В) топографическая:
| |справа |слева |
|Верхняя граница |
|Спереди (над ключицей)|3,5 см |3 см |
|Сзади |Уровень остистого |Уровень остистого |
| |отростка VII шейного |отростка VII шейного |
| |позвонка |позвонка |
|Поля Кренига |7 см |8 см |
|Нижняя граница |
|Средне-ключичная линия|6 межреберье |---- |
|Передняя подмышечная |7 межреберье |7 межреберье |
|линия | | |
|Средняя подмышечная |8 межреберье |8 межреберье |
|Задняя подмышечная |9 ребро |9 межреберье |
|Лопаточная линия |10 ребро |9 ребро |
|Околопозвоночная линия|Уровень остистого |Уровень остистого |
| |отростка 10 грудного |отростка 10 грудного |
|Подвижность нижнего края |
| |I размер (прямой) |II размер |III размер |
| | |(прямой) |(косой) |
|Размеры |10 см. |6 см. |6 см. |
Селезёнка
При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X
ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.
Не пальпируется.
5. Органы мочевыделения
При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не
пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
3. Status localis
Пульсация на a. femoralis и a. poplitea ослаблена слева.
Пульсация на a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis обеих конечностей не
определяется.
Аускультативно определяется систолический шум бедренной артерии слева.
Пробы Мошковича, Самюэлса, симптом сдавления ногтевого ложа и симптом
плантарной ишемии (Оппеля) положительны.
Кожа нижних конечностей бледная, цианотичная, с мраморным оттенком,
прохладная. Волосяной покров на обеих конечностях отсутствует. Пальцы
синюшные.
4. Дневник наблюдений
17.03.2004
Жалобы: на боли и онемение в ногах при ходьбе.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное,
сознание ясное, поведение адекватное. Кожа и слизистые чистые, отмечается
пастозность голеней, акроцианоз. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны
приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс
70 ударов в минуту, t0C 36,7.
24.03.2004
Жалобы: на незначительные боли в ногах при ходьбе.
сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы и слизистые чистые,
отёков нет, слабо выраженный акроцианоз. Дыхание везикулярное. Тоны
приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст., пульс
72 удара в минуту, t0C 36,5.
5. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего
заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. II стадия.
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая
сердечная недостаточность.
6. План обследования.
. Опрос и общий и местный осмотр
. Общие анализы крови и мочи;
. Рентгенография органов грудной клетки;
. ЭКГ;
. Реовазография сосудов нижних конечностей;
. Ангиография сосудов нижних конечностей.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.
АНАЛИЗ КРОВИ
"11" марта 2004 г.
(дата взятия биоматериала)
| | |Норма |
| | |Единицы СИ |Единицы, |
| | | |подлежащие замене |
|Гемоглобин |Ж| |130,0—|г/л |13,0-16,|г.% |
| | |170 |160,0 | |0 | |
| |М| |120,0—| |12,0-14,| |
| | | |140,0 | |0 | |
|Эритроциты |М|4,5 |4,0—5,|* |4,0—5,0 |млн. |
| | | |0 |1012| |в 1мм3 |
| |Ж| |3,9—4,|/л |3,9—4,7 |(мкл) |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
