ХС ЛПНП. Доказательства положительного влияния гиполипидемической терапии
статинами на прогноз больных СД 2 типа впервые были получены в
исследованиях Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and
Recurrent Events (CARE) Trial и Long–term Intervention with Pravastatin in
Ischaemic Disease (LIPID) Study .
Противопоказания к назначению статинов немногочисленны: активный
патологический процесс в печени, исходно повышенный уровень печеночных
ферментов (более чем на 50% выше верхней границы нормы), систематическое
злоупотребление алкоголем. Обеспечить безопасность лечения позволяет
биохимический контроль АСТ, АЛТ в период подбора дозы ежемесячно, а в
последующем 1 раз в 3 месяца.
Rp.: Lovastatini 0,1
D.t.d. N5 in tab.
S. Внутрь по 1/5 таб. 1 раз в день, во время ужина,в течение 2
недель (следить за уровнем холестерина в плазме).
2. Антитромботическая терапия
Для профилактики тромбоза и тромбоэмболий пожилым больным, имеющим факторы
риска сердечно–сосудистых заболеваний, рекомендуется постоянный прием
небольших доз ацетилсалициловой кислоты. Американская диабетическая
ассоциация в 2001 году рекомендовала назначать препарат в дозе 81–325 мг в
сутки всем мужчинам и женщинам, страдающим СД при наличии признаков
макроангиопатии.
Rp.: Аcidum acetilsalicilici 0,5
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1/4 таб. утром, 1р/день, ч/з 30 мин. после еды.
3. ЛП, оказывающие тормозящее действие на секрецию гормонов передней доли
гипофиза.
Rp.: Bromocrini 0,0025
S. Внутрь по1 таб. во время еды, 2р/день, в течение 2-3 недель. Ч/з
2-3 недели-поддерживающая терапия: по 1 таб.(0,0025г.) 1р/день.
Курс лечения: 6-8 месяцев.
4. антигипертензивная терапия
1) ингибиторы АПФ
в последние годы стали наиболее популярной группой антигипертензивных
препаратов в связи с их максимальным нефропротективным, кардиопротективным
и ангиопротективным эффектами, предупреждающими развитие почечной,
сердечно–сосудистой патологии и атеросклероза. В рекомендациях
ВОЗ/Международного общества гипертонии (1997 г.) и Докладе российских
экспертов по АГ (2000 г.) ингибиторы АПФ названы препаратами первого ряда
для лечения АГ в сочетании с диабетической нефропатией, ИБС, сердечной
недостаточностью. Мета–анализ исследований (АВСD, FACET, CAPPP), в которых
сравнивались отдаленные эффекты ингибиторов АПФ и препаратов других групп у
больных СД 2 типа и АГ, выявил значительное снижение риска острого инфаркта
миокарда (на 63%), сердечно–сосудистых событий (на 51%) и общей смертности
(на 62%) по отношению к группам сравнения.
Rp.: Captoprili 0,05
S. Внутрь по1 таб/2 раза в сутки, после еды. Длительность лечения -
зависит от дальнейшего течения заболевания.
2) ?-адреноблокаторы
Назначение b-адреноблокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда,
приводит к уменьшению смертности пациентов и риска возникновения у них
повторного инфаркта. Прием тимолола пациентами с СД сопровождался снижением
летальности на 63% и повторного инфаркта миокарда – на 83%. Данные других
исследований также подтверждают наличие положительного влияния b-
адреноблокаторов на ранний и отдаленный прогнозы больных с инфарктом
миокарда и сопутствующим СД [42,43]. Подгрупповой анализ результатов
исследования Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) выявил уменьшение на
терапии b-адреноблокаторами смертности пациентов с хроническими формами ИБС
и сопутствующим СД. С целью уменьшения риска возникновения побочных явлений
при приеме препаратов данной группы лечение больных СД следует осуществлять
с помощью кардиоселективных b-адреноблокаторов
Rp.: Timololi 0,01
S. Внутрь по1 таб/2 раза в сутки, ч/з 30 мин. после еды.
Длительность лечения - зависит от дальнейшего течения заболевания.
2) Диуретики
В ряде многоцентровых исследований (SHEP, Syst–Eur, MRC, STOP–
Hypertension) доказана способность диуретиков снижать риск развития
осложнений у пожилых пациентов с АГ. Так, риск инсульта уменьшился на
31–47%, ИБС – на 13–44%, сердечной недостаточности – на 48–51%. Кроме того,
диуретики – самый дешевый класс антигипертензивных препаратов. Однако не
все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД. В
лечении АГ у больных СД пожилого возраста предпочтение отдается тиазидам и
новым тиазидоподобным препаратам.
Долгое время назначение тиазидов вызывало опасения у больных СД вследствие
их диабетогенного эффекта. Однако многоцентровые контролируемые
исследования показали абсолютную безопасность и высокую эффективность
низких доз тиазидов (<25 мг/сут).
Препараты, которые структурно относятся к тиазидовым диуретикам, но
существенно отличаются от них по своим свойствам. Индапамид –
сульфониламидный нетиазидный диуретик. Препарат имеет двойной механизм
гипотензивного действия: на уровне почечного нефрона и непосредственно на
стенку сосуда (вазодилатация и снижение общего периферического
сопротивления). Индапамид назначается один раз в сутки и эффективно снижает
АД в дневное и ночное время. Согласно результатам исследования LIVE
препарат способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка.
Установлено достоверное увеличение растяжимости аорты на фоне 36–недельной
монотерапии индапамидом, что весьма важно для лиц пожилого возраста.
Длительное применение препарата не влияет на углеводный и липидный обмен,
не ухудшает фильтрационную функцию почек, что определяет безопасность у
больных СД. Таким образом, кардио– и нефропротективное действие индапамида
позволяют считать его препаратом выбора в лечении АГ у пожилых больных с
СД.
Rp.: Indapamidi 0,0025
D.t.d. N10 in dragee
S. Внутрь по1таб. 1р/день, утром до еды. Длительность лечения -
5. Нитраты пролонгированного действия
Механизм действия нитратов:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения,
уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается
сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Уко-
рачивается период изгнания крови - все это приводит
к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровото-
ка в сторону улучшения питания ишемизированного
участка, в частности субэпикардиальных отделов.
Rp.: Nitrosorbidi 0,01
S. Внутрь по1 таб/ 3 раза в сутки, до еды.
Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих
средств наблюдается примерно у 50% больных. Препарат данной
группы назначен как фоновая терапия, в комплексе с другими пре-
паратами.
6. Гипогликемическая терапия
Производные сульфонилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретогогов, т.е.
их действие основано прежде всего на способности стимулировать секрецию
инсулина ?-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы.
Препараты данной группы связываются со специфическими рецепторами на
поверхности мембран ?-клеток. Это связывание приводит к закрытию
АТФ–зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран ?-клеток, что, в
свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов и быстрому
поступлению кальция внутрь этих клеток. Указанный процесс приводит к
дегрануляции и секреции инсулина. Таким образом, ПСМ активируют тот же
естественный механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию
инсулина. Повышение уровня инсулина в крови обеспечивает утилизацию глюкозы
инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью.
Глипизид (Манинил) в настоящее время представлен двумя основными формами:
традиционной и новой – ГИТС (гастроинтестинальная терапевтическая система).
Начальная доза препарата – 2,5 – 5 мг, максимальная суточная – 20 мг. Время
действия традиционной формы препарата составляет 12–24 ч, поэтому он
назначается в основном 2 раза в день перед приемами пищи.
Rp.: Maninili 0,005
S. Внутрь по1/2 таб/ 3 раза в сутки, до еды.
7. Препараты железа
Rp.: Tabulettae Ferrocalum obductae N 30
S. Внутрь по 2 табю 3р/день, после еды, не разжевывая.
ДНЕВНИК
| | | |
|Дата, АД, |Состояние больного |Назначения |
|ЧД, Ps, t C| | |
|16.09.03. |Общее состояние удовлетворительное. На | |
|9.00 - |фоне проводимого лечения самочувствие |1. Диета N 9. |
|10.00 |улучшилось, боли в области сердца не |2. Режим палатный. |
|ЧД - 17 в |беспокоят. Сохраняется умеренная общая |3. Медикаментозное |
|мин. ЧСС - |слабость. Объективно: кожные покровы и |лечение: б/и |
|74 /мин. АД|выдимые слизистые оболочки обычной | |
|-160/90 |окраски. В легких дыхание везикулярно, в | |
|мм.рт.ст. |нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца | |
|Ps 74 |правильный, акцент II тона над аортой, | |
|уд./мин. |глухость тонов сердца. Живот мягкий, | |
|tC - 36,6 |безболезненный во всех отделах. Печень у | |
| |края реберной дуги, периферических отеков| |
| |нет. | |
| | |1. Диета N10. |
| | |2. Режим постельный. |
|16.09.03. |Состояние больного относительно |3. Медикаментозное |
| |удовлетворительное, жалобы: ломота в |лечение: б/и |
|9.00 |глазах, боль в височ. обл-х головы, | |
|ЧД - 17 в |постоянная, давящего характера. | |
|мин. ЧСС - |Объективно: кожные покровы и видимые | |
|66 в мин, |слизистые оболочки обычного цвета, | |
|АД - 125/80|чистые. Ритм сердца правильный. Акцент II| |
|мм.рт.ст. |тона над аортой, глухость тонов сердца. | |
|Ps 66в мин.|Живот мягкий, безболезненный. Печень не | |
| |пальпируется. Отеков нет. Лечение | |
|tC - 36,6 |продолжить. | |
Эпикриз.
Больная, XXX 66 лет, 30.09.03. 22.00 была доставлена
бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение ГКБ №11. Жалобы на
момент поступления: на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной
области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем
предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не
купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
На основании жалоб больного, истории настоящего
заболевания, данных объективного исследования, лабораторных анализов
(данных ЭКГ, ЭХОКГ) выделены следующие синдромы: Status anginosus, синдром
стенокардии, синдром артериальной гипертензии. Сопутствующие синдромы:
синдром хронической гликемии, синдром первичного гиперкортицизма и
поставлен диагноз: основное заболевание: ИБС: Нестабильная стенокардия III-
А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая
артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.
Сопутствующий Ds: СДII типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.
Лечение:
S. Внутрь по1 таб. во время еды, 2р/день, в течение 2-3 недель.
Ч/з 2-3 недели-поддерживающая терапия: по 1 таб.(0,0025г.) 1р/день.
Длительность лечения - зависит от дальнейшего течения заболевания
S.Внутрь по1 таб/ 3 раза в сутки, до еды.
S. Внутрь по 2 табю 3р/день, после еды, не разжевывая
Рекомендовано: продолжить медикаментозную терапию в той же дозе;
принимать витамины; соблюдать диету, профилактика ожирения; избегать
стрессовых ситуаций и физических нагрузок; в случае ухудшения состояния
немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Рекомендовано санитарно-
курортное лечение и профилактический курс в кардиологическом отделении ГКБ
через 9 месяцев. Наблюдение у окулиста и эндокринолога.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Лекарственные средства. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 2002 г.
2. РМЖ, Том 11 № 9, 2003 .»Лечение ишемической болезни сердца у больных
сахарным диабетом 2 типа». НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ,
Москва.
3. РМЖ, Том 10 № 11, 2002. « Сердечно-сосудистые факторы риска у
пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их
коррекции».Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
4. РМЖ, Том 9 № 24, 2001. «Современные сахароснижающие средства в
лечении сахарного диабета 2 типа».Эндокринологический научный центр РАМН,
5. РМЖ, Том 5 № 9, 2003. «Ожирение как фактор риска развития сердечно-
сосудистых катастроф». Институт клинической кардиологии им А.Л. Мясникова
РКНПК МЗ РФ, Москва.
6. Российский кардиологический журнал »» № 4'98 НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
(клиника, диагностика, лечение)
Чернов С.А., Чернов А.П.
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Государственный
институт усовершенствования врачей МО РФ.
7. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Гедгафова С.Ю.
Сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на
регресс гипертрофии миокарда левого желудочка у пожилых больных. Российский
кардиологический журнал. 2001. №3. С. 29–33.
8. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with
diabetes. Diabetes Care 1999; 22(suppl):S56–S59
9. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2001.
Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care, 2001,24(suppl1).
10. Ashcroft F., Gribble F. Tissue–specific effects of sulfonylureas :
lessons from studies of cloned K(ATP) channels. J.Diabetes.Complications,
2000, 14(4),192–196
11. Detry JM, Sellier P, Pennaforte S, Cokkinos D et all. Trimetazidine: a
new concept in treatment of angina. Br. J. Clin. Pharmacol. 1994;
37:279–288.
12. Lever A., Ramsay L.F. Treatment of hypertension in the elderly. J.
Hypertens, 1995, 13: 571–579.
13. National Institutes of Health: Sixth Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure. Bethesda, MD, NIH, 1997, NIH publication, 98–4080.
14. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–1389.
15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes. UKPDS 38. Br. Med. J., 1998, 317, 705–713.
16. Lowel H, Koenig W, Engel S, et al. The impact of diabetes mellitus on
survival after myocardial infarction: can it be modified by drug treatment?
Results of a population–based myocardial infarction register follow–up
study. Diabetologia 2000 Feb;43(2):218–26.
17. Jonas M, Reicher–Reiss H, Boyko V, et al. Usefulness of beta–blocker
therapy in patients with non–insulin–dependent diabetes mellitus and
coronary artery disease. Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study
Group. Am J Cardiol 1996; 77: 1273–7.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
