. Кардиалгический синдром
. Симптом дыхательных расстройств: «невротическая астма», чувство
«колоки» или сдавления горла;
. Сердцебиения, аритмии: - лабильность сердечного ритма со
склонностью к тахикардии, лабильность АД;
. Астенический синдром;
. Синдром вегетативно-сосудистых кризов;
. Диспептические – рвота, отрыжка воздухом, икота, вздутия живота
и др.
?
НЕТ
15. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения,
усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в
горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.
- высокий тимпанит при перкуссии сердца
информативно рентгенологическое исследование
16. Высокая язва желудка
- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;
- локальная болезненность над областью желудка;
- информативно рентгенологическое исследование.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ИБС. Острый инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия III степени, III
стадии, риск 4.
Сопутствующие: СД II типа, стадии компенсации Ожирение III степени.
Аденома гипофиза.
На основе предъявляемых больным жалоб при поступлении: жалобы на
давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного
характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от
локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые
нитроглицерином, в течение 30 мин;
на повышении АД в течение 28 лет, сопровождающиеся головной болью
давящего характера в лобно-теменных долях.
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии
интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной
в течение последних 5 лет (1998 - 2003 гг.) начиная со слабо интенсивных
болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в
покое, без эффекта от нитроглицерина;
больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего
характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока
лет (180-160\100-110 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта,
принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно. За
последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110-120 мм рт ст. 30.08.03 в
ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени (АД 220/110 мм рт ст).
1996г. – был поставлен диагноз: аденома гипофиза; в 1999г.- СД
II типа (без клинических проявлений).
Объективно: перкуторно – расширение границ сердца влево на 1,5
см., аускультативно – акцент II тона над аортой, глухость тонов сердца.
У пациентки вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ =
115,5 / (1, 54)2 = 48,7, что соответствует ожирению III степени).
Поставлен предварительный диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда
(на основании жалоб больной при поступлении). Артериальная гипертензия III
степени (АД ? 180/100 мм рт ст), III стадии( поражение органов мишеней,
ИБС, СД), риск 4(СД II типа, ожирение III степени).
Сопутствующие: СД II типа, стадии компенсации (отсутствие клинических
проявлений). Ожирение III степени (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 =
48,7). Аденома гипофиза (данные анамнеза).
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование крови на белковые фракции.
4. Исследование крови на креатинин.
5. Исследование крови на мочевину.
6. Исследование крови на электролиты
7. Исследование крови на активность трансаминазы.
8. Исследование крови на мочевую кислоту.
9. Исследование крови на электролиты
11. Исследование крови на билирубин
12. Исследование крови на АСТ, АЛТ
13. Исследование крови на холестерин
14. Исследование крови на ?-холестерин и ТГ
15. Глюкоза крови натощак
16. Гликемический профиль
17. Кортизол крови
18. 17-ОКС мочи
19. Трийодтиронин (Т3)
20. Тироксин (Т4)
21. АКТГ
22. Коагулограмма
23. RW
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ЭКГ
2. Мониторирование ЭКГ.
3. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка,
диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,
выявить локальные нарушения сократимости.
4. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной
недостаточности и спазма коронарных артерий.
5. Обзорная РГ грудной клетки.
6. УЗИ органов брюшной полостиУЗИ сосудов почек, надпочечников, почечных
артерий
7. УЗИ щитовидной железы
8. Обзорная РГ черепа, МРТ
9. Исследование глазного дна
10. Консультация эндокринолога
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
|Показатели\число |1.09.03 |
|Hb |115 г\л (N |
| |115-140) |
|Лейкоциты |5,4 (109 (N|
| |4,4-8,8) |
|Эозинофилы |1 |
|Нейтрофилы |6% (N 1-6) |
|палочкоядерные | |
|Эритроциты |4,1(1012 (N |
| |3,9-4,7) |
|Нейтрофилы |50% (N 47-72) |
|сегментоядерные | |
|Лимфоциты |37% (N 19-37) |
|Моноциты |2% (N 3-11) |
|Ц.П. |0,8 (N |
| |0,85-1,05) |
|СОЭ |7мм\ч (N 2-15)|
|+ микроцитоз | |
Вывод: гипохромная, микроцитарная анемия (?). Необходим анализ
сывороточного железа, ЖСС
3.09.03. (б/х анализ)
|Сывороточное железо |10,4 мкмоль/л (N |
| |12,5-25,0) |
|ЖСС |56,6 мкмоль/л (N |
| |44,8-80,6) |
|Ферритин сыворотки | – (N 12-300 |
|(важный показатель запасов железа в организме)|нг/мл) |
Вывод: ЖДА, необходима коррекция анемии и востановления запасов железа. ОАК
в динамике.
Общий анализ мочи (от 1.09.03).
Цвет: желтый
Уд. Вес: 1036 (N1010-1025)
Прозрачность: – мутная
Реакция: кислая
Белок: –
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эпителий плоский 2-3 в поле зрения
Соли мочевой кислоты: +++
Вывод: гиперизостенурия , соли мочевой кислоты ? образование
внутриполостных экссудатов.
| Показатели\число |3.09.03 |
|Мочевая кислота сыворотки |0,46 (N |
| |0,15-0,45) |
05.11.97. Исследование крови на креатинин
Креатинин 100 мкмоль/л (N 44-150)
Вывод: без отклонений.
05.11.97 Исследование крови на мочевину
Мочевина 5,9 ммоль/л (N 2,9-8,9)
05.11.97. Исследование крови на активность трансаминазы
АСТ – 13,3 МЕ/л (N 11-47)
АЛТ – 16,2 МЕ/л (N 7-53)
1.09.03. Исследование крови на билирубин (общий)
Билирубин 15,0 мкмоль/л(N 8,55-20,5мкмоль\л)
1.09.03. Исследование крови
на электролиты
|Показатели |1.09.03 |
|\число | |
|Na | 139 ммоль/л (N 130-157) |
|Ca (ион.) |1,12 ммоль/л (N |
| |1,12-1,28) |
|Cl | 96 ммоль/л (N 96-110) |
|K |4,8 ммоль/л (N 3,3-5,5) |
Вывод: Ca (ион.) и хлориды – нижняя граница нормы.
RW «-» (1.09.03.)
| Показатели |1.09.03 |
|Глюкоза крови натощак |12,6 ммоль/л (N |
| |3,3-5,5) |
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений
нет?стадия субкомпенсации.
|Показатели |09.09.03 |
|Глюкоза крови натощак |5,1 ммоль/л (N |
Вывод: Эффективность проводимой терапии.
|Показатели |02.09.03. |
|Гликемический профиль |8ч. |8,8 ммоль/л |
| |10ч.|12,9 ммоль/л|
| |13ч.|9,9 ммоль/л |
| |16ч.|12,4 ммоль/л|
|Показатели |03.09.03|
|\число |. |
|Гликемический профиль |8ч. |11,6ммоль/л |
| |10ч. |15,0 ммоль/л|
| Показатели |02.09.03. |
|Холестерин |6,6 ммоль/л(N 3,0 5,2) |
|ТГ |1,1 ммоль/л(N ? 2,3 |
| |ммоль/л) |
|?-холестерин |1,0 ммоль/л |
Вывод: гиперхолестеринемия (декомпенсированная форма СД ?)
|Гемостазиограмма |02.09.03. |
|АВР | 56c (N 50-70) |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
