артерий шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с
частотой 78 удара в минуту, умеренного наполнения, напряжения, нормален по
величине и форме. Pulsus differens отсутствует. АД 160\100 мм рт. ст. на
обеих руках. Вены шеи, грудной, передней брюшной стенки, верхних
конечностей не набухшие, без узловатостей, уплотнений не содержат,
безболезненны. Вены нижних конечностей умеренно набухшие.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: язык не увеличен в размерах, влажный,
сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая десен, мягкого, твердого неба
розово-красного цвета, без налета, зев
Задняя стенка глотки красно-розового цвета. Полость рта санирована
Осмотр живота: живот чрезмерно увеличен в размере, пупок втянут, брюшная
стенка симметрично участвует в дыхательных движениях.
При ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех
отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не пальпируются.
Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук-тимпанид. При
аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов(5
шумов в минуту).
Желудок:
область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации
определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного,
безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации
безболезненна.
Сигмовидная кишка.
Область сигмовидной кишки (левая подвздошная область) не выбухает, при
пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной
подкожножировой клетчатки.
Слепая кишка.
Область слепой кишки не выбухает. Пропальпировать не удалось, из-за
выраженной подкожножировой клетчатки.
Конечная часть подвздошной кишки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за
Червеобразный отросток.
Область пальпации червеобразного отростка безболезненна. Пропальпировать не
удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Восходящая толстая кишка. Нисходящая толстая кишка.
Поперечно- ободочная кишка.
Стул оформленный, 2 раза в день, без примесей.
Гепато–билиарная система.
Печень:
Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени
отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной
тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по
правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по
левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги,
при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь:
Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края
правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера,
Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные.
Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках
отсутствует.
Поджелудочная железа:
Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.
Мочевыделительная
система.
Почки:
Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен
с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.
Мочевой пузырь:
Надлобковая область не выбухает, безболезненна.
Мочеточники:
Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Половая
Вторичные половые признаки соответствует полу.
Органы кроветворной
системы.
Селезенка:
Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.
Эндокринная
Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе,
Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
Нервная
Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон
хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем,
постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение -
«тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые
ощущения не изменены.
.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены,
ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно,
тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны.
Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию,
пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений
характерен для каждой пары суставов.
Кисть
Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем
составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены
хорошо.
Позвоночник, голова
Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание
по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный
лордоз, грудной кифоз.
Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка
прямая. Походка ровная.
Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев
рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме,
отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
I. Ведущие синдромы.
1. Status anginosus.
На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли,
локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без
иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного
дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в
течение 30 мин.
2. Синдром стенокардии.
На основании анамнеза, из которого известно, что больная последние пять лет
предъявляет жалобы на неприятные ощущения сжимающего, давящего характера
при физ. нагрузке, проходящие самостоятельно или после двух таблеток
нитроглицерина (10-15 мин.), до болей интенсивного характера возникающих в
покое и не купирующихся нитроглицерином.
На основании жалоб больной на давящие, жгучие боли, локализованные в
загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли
интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее
сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
3. Синдром артериальной гипертензии.
На основании данных анамнеза из которого известно, что больную с 30-и лет
беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в
лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100
мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает
антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно.
30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.
На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет,
сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от
среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.
Сопутствующие синдромы.
1. Синдром хронической гликемии.
На основании данных анамнеза:
1999 г. – СД-II типа.
На основании лабораторных данных:
глюкоза натощак>6,7 ммоль/л
ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .
2. Синдром первичного гиперкортицизма.
На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз –
аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.
На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.
На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с
большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное
отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество
волос на подбородке).
Заболевания для дифференциального диагноза.
1. инфаркт миокарда
2. расслаивающая аневризма аорты
3. ТЭЛА
4. миокардит
5. перикардит
6. стенокардия
7. аортальные пороки
8. тиреотоксикоз
9. гипертоническая болезнь
10. ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии
11. эндокринные гипертензии
12. кардиоваскулярные гипертензии
13. центрогенные гипертензии
14. ВСД
15. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
16. высокая язва желудка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Инфаркт миокарда
при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности
?
ДА
окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
2. Расслаивающая аневризма аорты
Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные,
харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
