|АПТВ | 30c (N35-45) |
|ПТИ | 96% (N 80-100) |
|Фибриноген | 4,6 г/л (N 2-4 г/л) |
|Этаноловый тест | «+»(N «-») |
|Тромбиновое время | 18с (N15-18) |
|Эуглобулиновый фибринолиз | 270 ми (N 150-220 |
| |мин) |
|РФМК | 11,0 (N ? 3,5) |
Вывод: гиперкоагуляционный сдвиг.
1.09.03. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. Изменение миокарда
IА степени по высоко-боковой стенке левого желудочка. Эл ось-15.
15.09.03. ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 уд/мин. (+) динамика от
1.09.03 (-/+) з.Т стал (+) в AVL
03.09.03. ЭХОКГ (Доплер)
Нарушение диастолической функции левого желудочка.
3. УЗИ органов брюшной полости.
Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Диффузные изменения поджелудочной железы. Признаки хронического
пиелонефрита. Нефролитиаз.
2.09.03. Консультация окулиста.
Заключение: Глазное дно: ангиосклероз. Подозрение на глаукому обоих глаз.
Решение вопроса о переводе в глазное отделение на обследование и лечение.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основываясь на предварительном диагнозе и лабораторных данных, а также
проведенной дифференциальной диагностике:
Ds. клинический: ИБС: Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду,
средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия,
эндокринного генеза. СН I стадии.
Сопутствующий Ds: СДII типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.
Обоснование.
На основании наличия признаков атеросклероза:
|Холестерин |6,6 ммоль/л(N 3,0 5,2) |
|ТГ |1,1 ммоль/л(N ? 2,3 |
| |ммоль/л) |
|?-холестерин |1,0 ммоль/л |
|Гемостазиограмма |02.09.03. |
|АВР | 56c (N 50-70) |
На основе следующих факторов риска:
-возраст ? 65 лет
-артериальная гипертензия
-СД II типа
-ожирение III степени
?
ИБС
На основе предъявляемых больной жалоб при поступлении: жалобы на
давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного
характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от
локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые
нитроглицерином, в течение 30 мин;
На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии
интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной
в течение последних 5 лет (1998 - 2003 гг.) начиная со слабо интенсивных
болей при сильной физической нагрузке и заканчивая болями, возникающими в
покое, без эффекта от нитроглицерина;
На основании данных дополнительного исследования: ЭКГ
нестабильная стенокардия
Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)
|Класс тяжести нестабильной стенокардии |Клинические обстоятельства |
| |Класс А |Класс В |Класс С |
| |(вторичная|(первичная|(постинфарктная)|
| |) |) | |
|I. Недавнее начало тяжелой или |IА |IВ |IС |
|прогрессирующей стенокардии; | | | |
|в покое стенокардии нет. | | | |
|II. Стенокардия покоя в течение |IIА |IIВ |IIС |
|предшествующего месяца, | | | |
|но не в течение последних 48 часов | | | |
|(стенокардия покоя, подострая). | | | |
|III. Стенокардия покоя в течение |IIIА |IIIВ |IIIС |
|предшествующих 48 часов | | | |
|(стенокардия покоя, острая). | | | |
IIIА класса
-приступы в покое > 20 мин.
-ЭКГ изменения: отсутствуют
средний риск
На основе предъявляемых больным жалоб на повышении АД в течение 28 лет,
сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основе данных анамнеза: больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная
боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие
цифры АД с сорока лет (180-160\100-110 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у
уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин),
непостоянно. За последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110-120 мм рт
ст. 30.08.03 в ГКБ № 11 - АД 220/110 мм рт ст.
1996г. – был поставлен диагноз: аденома гипофиза (поздняя
диагностика ?);
в 1999г.- СД II типа (без клинических проявлений).
Объективно: перкуторно – расширение границ сердца влево на 1,5
см., аускультативно – акцент II тона над аортой, глухость тонов сердца.
Наличие следующих клинических признаков:
Клинические признаки:
|Признаки |Наличие |Признаки |Наличие |
| |у | |у |
| |пациентки| |пациентки|
|Центрипетальное ожирение |+ |Стрии | - |
|Гипертензия | + |Угри | - |
|Отложение жира на лице | + |Эмоциональная | - |
| | |лабильность | |
|Гирсутизм | + |Образование гематом| - |
|Нарушение менструального цикла | + |СД II типа | + |
|Увеличение общей коагулирующей | + |Отеки | +/ -|
|активности крови (^ фибриногена, v АПТВ | | | |
|и т.д.) | | | |
|Мышечная слабость | - /+|Гиперкальциурия | - |
|Боли в спине | -/+ |гипокалиемия | - |
Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза.
Сопутствующие заболевания:
На основании данных анамнеза: в 1999г.был поставлен диагноз - СД II типа .
На основании дополнительных методов исследования:
|Показатели |1.09.03 |
|\число | |
|Глюкоза крови натощак |12,6 ммоль/л (N |
| |3,3-5,5) |
|Показатели |02.09.03. |
|Гликемический профиль |8ч. |8,8 ммоль/л |
| |10ч.|12,9 ммоль/л|
| |13ч.|9,9 ммоль/л |
| |16ч.|12,4 ммоль/л|
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений
нет?стадия субкомпенсации.
СД II стадии, стадии субкомпенсации
На основе данных анамнеза: с 30 лет, после родов появились жалобы на
избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера.
Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.
Объективно: у пациентки вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ =
115,5 / (1, 54)2 = 48,7, что соответствует ожирению III степени).
Ожирение III степени
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Стол №9
I. Режим палатный
II. Медикаментозная терапия:
1. лечение дислипидемии
2. антитромботическая терапия
3. ЛП, оказывающие тормозящее действие на секрецию гормонов передней
доли гипофиза.
4. антигипертензивная терапия
1) ингибиторы АПФ
2) ?-АБ
3) диуретики
5. Нитраты пролонгированного действия
6. Гипогликемическая терапия
7. Препараты железа
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1.
Приоритетной задачей является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов,
которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать
препаратами первого выбора. Целью лечения является достижение уровня ХС
ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами
исследований, в которых было показано уменьшение смертности и
заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы [25–27]. Получены
доказательства эффективности статинов как с целью вторичной, так и
первичной профилактики ИБС. Статины в сравнении с гиполипидемическими
препаратами других групп позволяют наиболее результативно снижать уровень
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
