оказался эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и
при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим
воздействием.
Эффективность выполнения программы определяется не столько субъективным
состоянием и жалобами, сколько улучшением психосоциального состояния и
качества жизни больного.
Существенно, что оценку эффективности программы лечения в целом и действия
отдельных лекарственных препаратов при их испытаниях, согласно Римским
критериям, должен давать больной, страдающий СРК.
Стратегия лечения запора
Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него
нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять
страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим
нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с
симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно
скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при
гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные
усугублять запоры. К ним относят опиаты, антациды с кальцием и алюминием,
противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты,
диуретики и др. Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки
грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше
жидкости. В лечение добавляют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую
целлюлозу, мукофальк), при недостаточной эффективности — осмотические
слабительные (лактулоза, форлакс) или комбинируют их друг с другом. Больные
должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких
очистительных клизм (1—1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл
ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля
готовности к ней.
Режим терапии индивидуализируется. При "алиментарном" запоре достаточно
увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического
питания, в более трудных случаях использовать пищевые волокна и
бактериальные препараты. У больных с сопутствующими нарушениями функции
желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной, ромашки и
кукурузных рылец повысит эффективность лечения. Труднее поддается терапии
запор, усугубившийся после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и
пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса. Назначение
спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом раздраженной
толстой кишки. При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых
волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной толстой кишки
дополнительно включают транквилизаторы. При атоническом или
медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или
осмотическими слабительными цисаприд. При "обструкции выхода" больной
нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или
диагностического центра, а также в пробном лечении биофидбэк.
При длительном и многолетнем применении высоких доз слабительных
препаратов, содержащих антрахиноны, их простая отмена и перевод больных на
пищевые волокна, а также на осмотические слабительные часто бывает
невозможным. В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2—3 дня с
попыткой увеличения промежутков между приемами и отменой. Перестройка
деятельности кишечника занимает нередко 3—6 мес. Если отмена стимулирующих
слабительных не возможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования.
Прием пищевых волокон целесообразно продолжить. Иногда необходимо
предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения. Этого
достигают различными приемами (прием фортранса, магнезии+вазелинового
масла, касторового масла, аспирации содержимого при колоноскопии и др.).
Периодически процедуру можно повторять.
Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными
показателями исследования тазового дна, которые рефрактерны к попытке
интенсивной медикаментозной терапии, могут рассматриваться в качестве
кандидатов для хирургического вмешательства. Международная рабочая группа
по хроническому запору установила, что хирургия должна применяться в
последнюю очередь и только у тех пациентов, у которых доказано достоверное
замедление толстокишечного транзита, а активное и адекватное лечение не
приносит облегчения жалоб, консультированных психологом, при отсутствии
аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке.
Лечение психотропными средствам
Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими
нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение
психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической
практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого
кишечника. В частности, при выраженных явлениях дисбактериоза и стойкого
спазма толстого кишечника рекомендуется сочетать психофармакотерапию с
бактериальными препаратами или спазмолитическими средствами.
Полиморфизм психических расстройств, сопряженных с нарушениями функций
толстой кишки, определяет показания к применению всех основных классов
психотропных средств - транквилизаторов (анксиолитиков), антидепрессантов и
нейролептиков.
Очевидно, что выбор средств психофармакотерапии необходимо соотносить с
дополнительными требованиями, предъявляемыми при лечении психосоматической
патологии, а именно - минимальность неблагоприятного влияния на
соматические функции и отсутствие нежелательных лекарственных
взаимодействий с соматотропными препаратами. Наиболее полно таким
требованиям отвечают транквилизаторы, как производные бензодиазепина
(диазепам - валиум, хлордиазепоксид - седуксен, реланиум, клоразепат -
транксен и др.), так и других химических групп и, в первую очередь,
блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин - атаракс); современные
антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(флуоксетин - прозак, сертралин - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам -
ципрамил, флувоксамин - феварин), селективные стимуляторы обратного захвата
серотонина (тианептин - коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата
норадреналина (миансерин - леривон), обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
(моклобемид - аурорикс, пиразидол); отдельные нейролептики (сульпирид -
эглонил, хлорпротиксен, алимемазин - терален, оланзапин - зипрекса,
рисперидон - рисполепт)2.
При формировании симптомов СРК у больных с органными неврозами и
ипохондрическим развитием показано применение транквилизаторов, а в случаях
с выраженной тревожно-фобической симптоматикой (частые и спонтанные
панические атаки) - серотонинергических антидепрессантов с
анксиолитическими свойствами (коаксил, пароксетин). Особое место в лечении
таких пациентов занимает препарат класса замещенных бензамидов сульпирид
(эглонил). Как свидетельствуют результаты исследований, этот препарат
благодаря широкому спектру клинической активности (комбинация
антиэметического - противорвотного, антидиспепсического и психотропного
эффектов) может оказаться эффективным средством монотерапии (без
присоединения спазмолитиков, бактериальных средств, анальгетиков) у более
чем половины пациентов. В дозах 200-450 мг/сут сульпирид оказывает
комплексное клиническое действие, обеспечивая одновременную редукцию как
психопатологических симптомов, так и нарушений функций ЖКТ.
Больным соматизированными депрессиями более предпочтительно назначение
антидепрессантов. При этом выбор антидепрессанта должен основываться как на
особенностях спектра психотропной активности (соотношение
противотревожных/активирующих компонентов терапевтического эффекта), так и
на особенностях побочных эффектов препаратов.
Для пациентов с преобладанием в структуре СРК запоров более показаны
антидепрессанты с селективным серотонинергическим действием (флуоксетин,
сертралин, пароксетин, тианептин), обладающие стимулирующим эффектом в
отношении моторики толстого кишечника. Традиционные трициклические
антидепрессанты в этих случаях менее предпочтительны из-за выраженных
антихолинергических эффектов, способных усугублять как тяжесть запоров, так
и других субъективно тягостных нарушений функций ЖКТ (сухость во рту).
При сочетанных тревожно-депрессивных состояниях целесообразно
ориентироваться на антидепрессанты, обладающие наиболее отчетливым
анксиолитическим эффектом (пароксетин, тианептин).
Если СРК в структуре соматизированной депрессии протекает с преобладанием
диареи, то, напротив, целесообразнее использовать антидепрессанты других
классов, такие как селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
(миансерин), не обладающие отчетливыми эффектами в отношении моторных
функций ЖКТ.
Особые затруднения возникают при лечении больных шизофренией с
мономорфными, неизменными по своим проявлениям и стойкими (в течение многих
лет) алгиями с четкой локализацией, сопряженными со сверхценной фиксацией
на болевом синдроме. В этих случаях целесообразно использовать психотропные
средства из группы нейролептиков - сульпирид (эглонил), рисперидон
(рисполепт), оланзапин (зипрексу), а в случае лекарственной резистентности
- и другие нейролептики (галоперидол, пипотиазин - пипортил).
В ЦНИИ гастроэнтерологии разработаны и применяются следующие стандарты
лечения больных СРК в стационаре.
При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически
щадящая диета (4в). Из препаратов назначают а) регуляторы моторики:
лоперамид 0,002, 2 таблетки 1 раз в день под язык, до стабилизации стула
(1–3 дня и более); б) адсорбенты, вяжущие и обволакивающие: смекта 3,0 (1
пакетик) 3 раза в день до еды до оформления стула; дерматол 0,5 г 3 раза в
день до оформления стула; в) пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 раза в
день, 10 дней; бифиформ 1–2 капсулы 2 раза в день, 2 нед; лактобактерин 5
доз 2 раза, 4 нед; линекс 1–2 капсулы 3 раза в день, 4 нед; хилак-форте 60
капель 3 раза в день, 4 нед.
При СРК с преобладанием болей показаны метеоспазмил 1 капсула 3 раза в
день, 2 нед; дротаверин 0,04 г или бускопан 0,01 г 3–4 раза в день, 2 нед;
спазмомен 0,04 г 3 раза в день; дицетел 0,05 г 3 раза в день; дюспаталин
0,2 г 3 раза в день, 4–6 нед.
При СРК с преобладанием запоров показаны а) пищевые добавки (пшеничные
отруби, семя льна); б) мукофальк по 1–2 чайные ложки на ночь, 2 нед; в)
макроголь 4000 (форлакс) по 10–20 г (1–2 пакетика), на ночь, 2 нед.
Курс лечения в стационаре продолжается 2 нед. Требования к результатам
лечения должны быть следующие:
1) улучшение качества жизни больного;
2) клиническая ремиссия заболевания, нормализация показателей дыхательного
водородного теста и дисбиотических изменений кишечника;
3) при отсутствии достижения ремиссии – лечение в клинике неврозов.
Литература
1. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение //
Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 9. (http://www.consilium-
medicum.com/media/consilium/index.shtml)
2. Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки //Психиатрия и
психофармакотерапия, 2000. Т.2. № 2. (http://www.consilium-
medicum.com/media/psycho/index.shtml)
3. Избранные лекции по гастроэнтерологии //под ред. Ивашкина В.Т.,
Шептулина А.А.Москва, «Медпресс», 2001. С. 54-82.
4. Крумс Л.М. Хроническая диарея: патогенез и лечение//Consilium medicum,
2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-
medicum.com/media/consilium/index.shtml
5. Парфёнов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и
лечения //Consilium medicum, 2002. Т. 4. № 7. (http://www.consilium-
6. Румянцев В.Г. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике //Consilium
medicum, 2002. Т. 4. № 1. (http://www.consilium-
7. Функционалные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром
раздраженной кишки (http://agat.aorta.ru)
8. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-
кишечного тракта //Русский медицинский журнал, 1997. Т.5. № 22.
(http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/3.htm)
9. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника //Русский медицинский
журнал, 1997. Т.5. № 22. (http://rmj.ru/main.htm/rmj/t5/n22/7.htm)
10. Irritable bowel syndrome. A Technical Review for Practice Guideline
Development. Gastroenterology 1997; 112:2120-2137
-----------------------
Выполнил: Клодзинский А.А.
Синдром раздраженного кишечника
(
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
