безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения

продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы

нормализовать "работу" кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема

реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет — только

11%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие

слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз

слизистой, а у трети больных формируется "инертная" толстая кишка.

Слабительные средства, содержащие антрахиноны (сенна), доставляются

неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм

агликонов. Последние осуществляют свое действие через повреждение

эпителиальных клеток, что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции,

секреции и моторики. Поврежденные эпителиоциты могут обнаруживаться в виде

апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки. Больные с

меланозом имеют повышенный риск карциномы. В этой связи в некоторых странах

уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у

беременных и детей. Тем не менее кратковременный прием может быть признан

безопасным. По "силе" препараты можно расположить в следующем порядке:

алоэ>сенна>крушина>ревень.

В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу, и к

пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности

их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3—4 дня в минимально

эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить

чувствительность к ним и избежать негативных последствий.

Регуляторы моторики

К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики.

Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у

больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров

имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими

препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как

прокинетики (цисаприд и его аналоги) должны применяться у больных с

атоническим запором.

Прокинетики оказывают свое действие либо с помощью стимуляции

холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет

блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических

свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы,

сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных

основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на

стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки

экспериментальных работ исследования прокинетической активности других

групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона,

ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида),

антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-

рецепторов (федотоцина) и др.

Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за

системного характера их холинергического действия (увеличение выработки

слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты

применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.

Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов

длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал,

однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его

центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и

гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и

аменореи, а также гинекомастии.

Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в

отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический

барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений.

Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием

на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и

двенадцатиперстной кишки.

Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает

сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений

антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает

возникновение дуоденогастрального рефлюкса.

Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для

лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании

была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных

в Германии, Японии и других странах. Кроме того, препарат может применяться

для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным

гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии,

а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3

- 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно

головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные

нарушения и эндокринные эффекты - лишь в единичных случаях.

Цисаприд (координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов —

способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. По

механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных

средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Исследования показали, что цисаприд ускоряет транзит по толстой кишке,

стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности

прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают

заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не

следует применять у пожилых пациентов.

Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода,

повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего

пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов

гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того,

цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким

образом, пищеводный клиренс.

Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной

кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс

желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует

сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и

толстой кишки, ускоряет пассаж кишечного содержимого.

Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов,

применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной

болезнью. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита

укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения

слизистой оболочки - в комбинации с антисекреторными препаратами (Н2-

блокаторами или блокаторами протонного насоса). В настоящее время накоплен

опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики

рецидивов заболевания.

Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие

результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной

диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с

идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов

с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и

дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.

Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом

раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров,

резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом

кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне

диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и

т.д.).

Цизаприд назначается в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки до еды. Препарат,

как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным

проявлением является диарея, встречающаяся у 3 - 11% больных, обычно не

требующая прекращения лечения.

Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов)

не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при

наличии,тем не менее, стимулирующего эффекта на верхний этаж

пищеварительного тракта. Имелись сообщения о положительном эффекте

ванкомицина, мизопростола, налоксона (опиоидный антагонист), колхицина, но

клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рекомендаций

по широкому использованию. Сейчас появились новые препараты селективно

воздействующие на 5-НТ4-рецепторы. Нужно упомянуть препарат "Прукалоприд",

прошедший недавно клинические испытания.

Неудовлетворительные результаты лечения вызывают необходимость

использовать сочетание самых разнообразных методов лечения – от лечебной

физкультуры, физиотерапевтических процедур до гипнотерапии, методов,

основанных на принципе обратной биологической связи (biofeedback), и

групповых межличностных методов лечения в специально созданных школах для

больных с СРК.

Основным методом лечения больных с "обструкцией выхода" является биофидбэк-

терапия. Описаны 2 типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором

сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность

поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом

обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в

которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа

тренировок дают до 85% положительного эффекта. Любопытно, что метод

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13