данным литературы, 15% смертельных исходов у госпитализированных больных
связаны с пневмонией, которая чаще возникает в хирургических стационарах,
отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции крови чаще являются
вторичными. Кожные инфекции, инфекции мягких тканей, желудочно-кишечного
тракта, репродуктивной системы, сердечно-сосудистой системы, костных тканей
и комбинированные инфекции встречаются редко и составляют менее 6%.
Оценивая социально-экономическую значимость каждой госпитальной инфекции,
следует отметить, что раневые инфекции поглощают 42% дополнительных затрат
и объясняют половину дополнительных сроков пребывания в стационаре от
общего количества ВБИ. Пневмонии занимают второе место и требуют 39%
дополнительных расходов. На третьем месте стоят инфекции мочевого тракта
(13% затрат), инфекции крови составляют 3% затрат.
Рис.1 Механизмы и пути передачи ВБИ.
Полиэтиологичность ВБИ и многообразие источников возбудителей
различных нозологических форм предопределяют многообразие механизмов, путей
и факторов передачи (рис. 1), имеющих свою специфику в стационарах разного
профиля. Вместе с тем есть ряд общих моментов, которые способствуют или
препятствуют распространению возбудителей. В первую очередь это планировка
больничных помещений, санитарно-гигиенические условия стационара,
процедурных и диагностических кабинетов.
Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет
ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции.
Инфицированный воздух обусловливает возникновение вспышек болезни
легионеров, зарегистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом
большую роль в распространении инфекции играли кондиционеры с
увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с
вдыханием водного или пылевого аэрозоля при физиотерапевтических процедурах
или проводившихся недалеко от стационара строительных земляных работах.
Следует иметь в виду, что постельные принадлежности — тюфяки, матрасы,
одеяла, подушки — также могут стать факторами передачи стафилококков,
энтеропатогенных и других возбудителей.
Контактно-бытовая передача свойственна главным образом инфекциям,
вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать
возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во
влажной среде, в жидких лекарственных формах, в сцеженном грудном молоке,
на влажных щетках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами
передачи инфекции могут служить также контаминированный инструментарий,
дыхательная аппаратура, белье, постельные принадлежности, поверхность
влажных предметов (ручки кранов, поверхность раковин и т.д.),
инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при
стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается
эпидермальным стафилококком.
Пищевой путь передачи может реализоваться при инфекциях, вызываемых
различными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном
вскармливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме
сцеженным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения
технологии приготовления пищевых продуктов, наличие нераспознанных,
источников инфекции у работников пищеблоков приводят к возникновению
вспышек кишечных инфекций в стационарах. Однако основное значение в
распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, механизм
передачи. Значение артифициального механизма растет. По сути, мы имеем дело
с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий.
К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняются
необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при
использовании необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных
препаратов крови. Невыполнение персоналом правил асептики и антисептики,
нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и
приборов приводят к реализации артифициального пути передачи инфекции. При
этом в каждом типе стационаров важно выявить факторы и контингента риска,
вероятность возникновения ВБИ у которых особенно велика.
Особенностями эпидемического процесса гнойно-септической инфекции
являются:
o эпидемический процесс протекает постоянно, в него вовлекается
большое число больных и медицинского персонала;
o эпидемический процесс протекает в замкнутом (больничном)
пространстве;
o существует вероятность формирования в одном очаге нескольких
механизмов передачи: аэрозольного, контактно-бытового и др.;
o в качестве резервуара возбудителей инфекции наряду с больными и
носителями выступает внешняя среда.
Поскольку большинство ВБИ вызывают условно-патогенные
микроорганизмы, важно в каждом типе стационара четко определить факторы и
контингента риска. Сложность борьбы с госпитальной инфекцией определяется
тем, что ее уровень, структура и динамика являются следствием действия и
взаимодействия многих факторов. Это диктует необходимость комплексного
подхода к их профилактике. Традиционно сложившаяся система профилактики и
борьбы с инфекциями (воздействие на все три звена эпидемического процесса)
применима и к ВБИ, но нуждается в коррекции с учетом их общих особенностей,
а также особенностей этиологии и эпидемиологических проявлений заболеваний
в условиях конкретного типа ЛПУ.
Важное значение имеет разработка системы эпидемиологического
надзора, предназначенная как для объективной оценки эпидемиологической
ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер
борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учет, регистрацию
заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции
патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит
контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и
носительством). Составной частью надзора является слежение за санитарно-
гигиеническим и противоэпидемическим режимом в ЛПУ. В США, странах Европы и
Азии работу по профилактике ВБИ называют инфекционным контролем. Контроль
за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного
профиля, эпидемиологи, фармацевты, в то время как во многих странах
инфекционный контроль возложен именно на высококвалифицированный
сестринский персонал. Активное участие сестринской службы в профилактике
ВБИ является одной из главных предпосылок успеха.
В первую очередь усилия должны быть направлены на активное и раннее
выявление заболеваний, полный учет и регистрацию всех случаев.
Анализировать заболеваемость следует не только по локализации
патологического процесса, но и по этиологии с детальной характеристикой
выделенных штаммов. Важен анализ летальных исходов (иногда число летальных
исходов превышает количество зарегистрированных заболеваний).
Следует особо подчеркнуть значение микробиологического мониторинга
за широтой и биологическими свойствами циркулирующих возбудителей,
поскольку одной из причин роста заболеваемости ВБИ является формирование
госпитальных штаммов. Своевременное выявление факта появления и циркуляции
госпитальных штаммов в стационаре указывает на надвигающееся осложнение
эпидемиологической ситуации и побуждает к проведению соответствующих
мероприятий. Учитывая высокое число среди них антибиотикорезистентных
штаммов возбудителя, важной и неотложной задачей является выработка в
каждом лечебном учреждении стратегии и тактики химиопрофилактики и
химиотерапии. Этими вопросами должны заниматься подготовленные специалисты.
Необходимость такого подхода диктуется громадным объемом существующих
лекарственных средств и широким их использованием в клинической медицине.
Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно
выделить: своевременное выявление и изоляцию больных при приеме в стационар
и во время нахождения в нем в специальные палаты (боксы) с учетом
этиологического фактора и эпидемиологическое расследование каждого случая
ВБИ. Тем самым осуществляется профилактика дальнейшего распространения
инфекции, занос в другие ЛПУ.
В последние годы показана нецелесообразность широкого обследования
медицинского персонала больниц на носительство условно-патогенной
микрофлоры. В нашей стране принято решение прекратить плановые обследования
медицинских работников на носительство золотистого стафилококка, которые
оправданы лишь в особо сложной эпидемиологической обстановке.
Ежеквартальная санация препаратами широкого спектра действия приводила к
нарушению нормального микробного биоценоза слизистой оболочки носоглотки,
играющего важную роль в защите организма от патогенных микроорганизмов.
Признано целесообразным подвергать санации лишь длительных носителей,
выделяющих возбудитель одного и того же фаговара более 6 мес. При этом
рекомендуется использовать препараты узкого спектра действия — 2% масляный
раствор хлорофиллипта или стафилококковый бактериофаг.
В группу мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи,
входят архитектурно-планировочные мероприятия, санитарно-гигиенический и
дезинфекционный режимы. Архитектурно-планировочные мероприятия направлены
на обеспечение строгого разделения «гнойных» и «чистых» потоков больных.
Для этого планируется достаточное количество помещений, их рациональное
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
