горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной
неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.
При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные
выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от
локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный,
верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный,
междолевой выпоты.
Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией,
опухолью легкого и средостения, плевральными швартами, реже —
эхинококковыми кистами.
Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после
эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер
патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем
легком. Для более точной диагностики часто приходится производить
компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.
Компьютерная томография легких применяется для выявления патологии
легких при распространенном поражении плевры пневмонии, абсцесса легких,
бронхогенного рака и других заболеваний. С помощью этого метода
исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные
мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.
3.3.2 Ультразвуковое исследование
При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной
полости выявляется легко. Исследование следует проводить не только в
положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование
грудной клетки в продольных плоскостях по подмышечным, паравертебральным,
окологрудинным линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик
разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное
сканирование интересующего участка.
В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с
базальных отделов в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести
жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в
заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать
задненижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации
выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном
плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области
предполагаемого патологического процесса.
Эхографическая картина при наличии плеврального выпота зависит от
количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде
клиновидных эхонегативных участков. При увеличении количества жидкости
эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму.
Плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань,
которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню
(вверх и к центру грудной клетки).
Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом
исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины.
При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах
ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.
3.3.3 Исследование плеврального выпота
Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не
только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную
диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции
обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают
физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее
цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят
дифференциальную диагностику.
3.3.4 Торакоскопия
Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после
эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде
всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констатировать наличие
воспалительного процесса плевры, с другой — установить специфический или
неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс
плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными
сращениями, отложениями фибрина и, наряду с этими признаками,
сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде
сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие
туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью
биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.
При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из
наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить
точный диагноз туберкулеза или злокачественной опухоли и отличить таким
образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.
Торакоскопическая биопсия плевры производится под наркозом с
искусственной вентиляцией легких.
Операционная биопсия плевры производится при невозможности выполнения
торакоскопии (при наличии плевральных сращений). Операционная биопсия
плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.
Пункционная биопсия плевры является эффективным и достаточно простым
методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к
этому методу практически отсутствуют. Характерными проявлениями
неспецифического экссудативного плеврита являются:
• выраженная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в плевре и
субплевральном слое;
• фиброз утолщенной плевры.
3.4 Течение
В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссудации,
стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается около 2-3 недель. В
этой фазе развертывается вся описанная выше клиническая картина
экссудативного плеврита с постепенным прогрессирующим накоплением жидкости
в плевральной полости. Количество экссудата может достигать 6-10 л,
особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность,
податливость тканей грудной клетки.
В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрессивно
снижается, но одновременно практически блокируется или становится
минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее
длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить
стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования)
и определенную стабилизацию клинической картины заболевания.
Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных
больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями еще дольше. На
длительность стадии резорбции, в которой происходит рассасывание экссудата,
влияют также и клинические особенности основного заболевания, вызвавшего
развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст
пациента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в
течение нескольких месяцев.
У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он
был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки
бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение
вентиляции легких.
После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли
в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении
метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.
В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссудата
(осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может
нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.
3.5 Дифференциальный диагноз
3.5.1 Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата
Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в
плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или
листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-
осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в
капиллярах.
Плевральная жидкость воспалительного происхождения является
экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотношения между
коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением
в капиллярах, является транссудатом.
После получения плевральной жидкости необходимо в зависимости от
цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и
цитологического состава определить, является ли выпот экссудатом или
транссудатом.
После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат)
целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транссудата, что в
определенной мере облегчает дальнейшую дифференцировку плевральных выпотов.
Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и
соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его
существования:
а) умеренный выпот и хорошая его резорбция — фибринозный плеврит;
б) экссудация превышает всасывание экссудата — серозный или серозно-
фибринозный плеврит;
в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит
(эмпиема плевры);
г) скорость резорбции превышает скорость экссудации — образование
спаек при рассасывании;
д) карциноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма,
панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов —
геморрагический выпот;
е) преобладание аллергических процессов — эозинофильный экссудат;
ж) травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
