следующим образом. Нижние шесть межреберных нервов иннервируют нижние
отделы париетальной плевры, а также боковые скаты диафрагмальной плевры,
кожу и мышцы передней брюшной стенки, причем ветви этих нервов одновременно
являются чувствительными и двигательными. При диафрагмальном плеврите
раздражение этих нервов приводит к распространению боли на переднюю брюшную
стенку и рефлекторному напряжению ее мышц.
Верхушечный плеврит
При верхушечных плевритах в воспалительный процесс вовлекается плевра,
покрывающая верхушки легких. Верхушечные плевриты очень характерны для
туберкулеза легких, основными клиническими особенностями этих плевритов
являются следующие:
• боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в
воспалительный процесс плечевого сплетения могут распространяться по ходу
нервных стволов руки;
• при сравнительной пальпации верхних участков трапециевидной мышцы,
большой грудной, дельтовидной мышц отмечается выраженная их болезненность
на стороне поражения — мышечный болевой синдром Штернберга. Нередко
одновременно с болезненностью этих мышц определяется их ригидность
(уплотнение) при пальпации — симптом Потенжера. Симптомы Штернберга и
Потенжера постепенно уменьшаются и исчезают по мере стихания верхушечного
плеврита;
• шум трения плевры в области верхушек легких может оказаться
негромким в связи с их малой дыхательной подвижностью, часто этот негромкий
шум трения неправильно принимается за хрипы.
Парамедиастинальный плеврит
При парамедиастинальном плеврите очаг воспаления обычно примыкает к
переднебоковым участкам перикарда. В этом случае боль может локализоваться
в области сердца, усиливаться при пальпации прекардиальной области,
появляется плевроперикардиальный шум трения. Этот шум может иметь ритмичный
характер, т.е. выслушиваться синхронно деятельности сердца, в то же время
он может усиливаться на высоте вдоха (в этот момент происходит сближение
листка плевры и перикарда), задержка дыхания на вдохе, наоборот, резко
ослабляет его интенсивность, но полностью шум не исчезает.
Пристеночный (костальный) плеврит
Пристеночный (костальный) плеврит является наиболее распространенной
формой фибринозного плеврита. Главными признаками этого варианта сухого
плеврита являются боли в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений),
усиливающиеся при дыхании и кашле, и типичный шум трения плевры.
2.2 Лабораторные данные
1. ОАК: возможно увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево (не постоянный признак).
2. ОАМ — без патологических изменений.
3. БАК — возможно увеличение содержания серомукоида, фибрина, сиаловых
кислот, а2-глобулина.
2.3 Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование легких
При фибринозном плеврите могут определяться высокое стояние купола
диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании,
ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части
легочного поля. При значительных отложениях фибрина иногда удается
определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий
признак).
Ультразвуковое исследование
С помощью ультразвукового исследования можно выявить интенсивные
наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как
утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности,
однородной структуры.
2.4 Течение
Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание
продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением.
Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии
заболевания.
2.5 Дифференциальный диагноз
Межреберная невралгия
Различие между сухим плевритом и межреберной невралгией (межреберным
нейромиозитом) представлены в табл. 1.
Таблица 1. Диффенциально-диагностические различия между сухим
плевритом, межреберной невралгией, межреберным нейромиозитом.
|Признаки |Сухой плеврит |Межреберная невралгия |
| | |(межреберный |
| | |нейромиозит) |
|Условия возникновения |Боль связана с дыханием,|Боль связана с |
|боли в грудной клетке |кашлем |движениями, наклонами |
| | |туловища, чрезмерными |
| | |физическими нагрузками |
|Связь боли с наклоном |Боль усиливается при |Боль усиливается при |
|туловища |наклоне туловища в |наклоне туловища в |
| |здоровую сторону (за |больную сторону |
| |счет растяжения | |
| |воспаленной плевры) | |
|Пальпация межреберных |Вызывает умеренную боль |Вызывает острую |
|промежутков |в зоне выслушивания шума|интенсивную боль, |
| |трения плевры |особенно в местах |
| | |наиболее близкого |
| | |подхода межреберного |
| | |нерва и его ветвей к |
| | |поверхности грудной |
| | |клетки: у позвоночника, |
| | |на уровне средней |
| | |подмышечной линии и у |
| | |грудины |
|Шум трения плевры |Выслушивается в области,|Отсутствует |
| |соответствующей | |
| |отложению фибрина на | |
| |плевральных листках | |
|Увеличение СОЭ |Бывает часто |Не характерно |
|Повышение температуры |Бывает часто |Не характерно |
|тела | | |
Борнхольмская болезнь
Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается
энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки заболевания
чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут
развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди.
Заболевание начинается с лихорадки, ринита, болей в горле при глотании.
Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются
при дыхании, движениях и сопровождаются значительным напряжением
межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плевры,
что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно
заболевание протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением через 7-
10 дней. В некоторых случаях возможно поражение сердца, центральной нервной
системы.
Диагноз борнхольмской болезни ставится на основании типичных
клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний
сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в
сыворотке крови. Эти же признаки позволяют отличить борнхольмскую болезнь
от сухого плеврита.
Перикардит
Наличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с иррадиацией в
прекардиальную область заставляет проводить дифференциальную диагностику
левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного
перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.
Стенокардия
Левосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со
стенокардией в связи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при
парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними
представлены в табл. 3.
Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия левостороннего
парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита
|Признаки Левосторонний |
|Фибринозный перикардит |
|Парамедиастинальный |
|сухой плеврит |
| |
|Локализация боли Преимущественно по |
|Преимущественно в |
|левому краю прекардиальной области |
|относительной тупости |
|сердца |
|Усиление боли при Характерно |
|Может быть, но менее |
|дыхании и кашле |
|характерно |
|Локализация шума трения Шум трения плевры или |
|Шум трения перикарда |
|плевроперикардиальный выслушивается в области |
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
