обусловлено раздражением плевры выделяющимися уремическими токсинами –
межуточными продуктами азотистого обмена.
Ферментативный плеврит обусловлен повреждающим действием на плевру
панкреатических ферментов поступающих в плевральную полость по
лимфатическим сосудам через диафрагму.
В развитии плеврита при инфаркте миокарда (постинфарктный синдром
Дресслера) ведущую роль играет аутоиммунный механизм.
Плеврит при инфаркте легкого (вследствие тромбоэмболии легочной
артерии) обусловлен непосредственным переходом асептического
воспалительного процесса с инфарцированного легкого на плевру.
1.3 Классификация
I. Этиология
1. Инфекционные плевриты
2. Асептические плевриты
П. Характер патологического процесса
1. Сухой (фибринозный) плеврит
2. Экссудативный плеврит
III. Характер выпота при экссудативном плеврите
1. Серозный
2. Серозно-фибринозный
3. Гнойный
4. Гнилостный
5. Геморрагический
6. Эозинофильный
7. Холестериновый
8. Хилезный
9. Смешанный
IV. Течение плеврита
1. Острый плеврит
2. Подострый плеврит
3. Хронический плеврит
V. Локализация плеврита
1. Диффузный
2. Осумкованный (отграниченный)
2.1. Верхушечный (апикальный)
2.2. Пристеночный (паракостальный)
2.3. Костнодиафрагмальный
2.4.Диафрагмальный (базальный)
2.5. Парамедиастинальный
2.6. Междолевой (интерлобарный)
Далее будет рассмотрена классификация по характеру патологического
процесса, включая клиническую картину, лабораторные данные,
инструментальные исследования, течение, дифференциальный диагноз.
II СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ
2.1 Клиническая картина
У большинства больных сухой (фибринозный) плеврит начинается остро,
реже — постепенно. Чрезвычайно характерны жалобы больных: боли в грудной
клетке, повышение температуры тела, общая слабость.
Боли в грудной клетке — характерный симптом острого сухого плеврита.
Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной
плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на
пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. Боль
появляется при глубоком вдохе, при этом на высоте вдоха возможно появление
сухого кашля, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает
руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки
на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли
при наклоне туловища в здоровую сторону (симптом Шепельмана-Дегио), а также
при смехе и чихании.
Наиболее характерна остро возникающая боль в грудной клетке, однако
довольно часто боль в груди незначительная (при постепенном развитии
заболевания). В зависимости от различного расположения воспалительного
процесса боль может локализоваться не только в типичных передних и
нижнебоковых отделах грудной клетки, но и в других участках .
Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела
(обычно до 380С, иногда выше). При слабо выраженном нераспространенном
сухом плеврите температура тела может быть нормальной, особенно в первые
дни заболевания. Многих больных беспокоят преходящие неинтенсивные боли в
мышцах, суставах, головная боль.
Объективное исследование
Выявляет рад характерных признаков сухого плеврита. Больной щадит
пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако
некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в
положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация
грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.
Отмечается также учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании
боли выражены меньше), причем заметно отставание пораженной половины
грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.
При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте
локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под
рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).
При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не
обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.
При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры
определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Он
возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и
висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина и
поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных
листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при
дыхании происходит бесшумно.
Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст
снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. Чаще всего шум
трения плевры достаточно громкий, однако в некоторых случаях может быть
едва уловимым, и для его обнаружения необходима очень тщательная
аускультация в тишине.
В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с
крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими
признаками:
• шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе,
крепитация слышна только на вдохе;
• шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за
другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как
протяжный непрерывный звук;
• шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут
исчезать, или усиливаться или появляться вновь;
• шум трения плевры может слышаться на расстоянии;
• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток
вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается в связи с более тесным
соприкосновением плевральных листков; в то же время на громкость хрипов
этот прием влияния не оказывает;
• шум трения плевры при аускультации кажется возникающим вблизи уха, в
то время как хрипы и крепитация воспринимаются более отдаленно;
• шум трения плевры может ощущаться самим больным.
В некоторых случаях отличить шум трения плевры от других
дополнительных дыхательных шумов всё-таки очень сложно. В этой ситуации
можно воспользоваться методом Егорова-Биленкина-Мюллера в модификации С. Р.
Татевосова. Больному предлагается лечь на здоровую сторону с приведенными к
животу ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.
Соответствующая больной стороне рука кладется за голову. Больной делает
дыхательные движения, закрыв нос и рот, а потом для сравнения открыв их. В
обоих случаях выслушивается участок грудной клетки в том месте, где
определяются дыхательные шумы, требующие дифференциальной диагностики. При
дыхательных движениях с закрытым носом и ртом продолжает выслушиваться
только шум трения плевры, другие дыхательные шумы (хрипы, крепитация)
исчезают. При дыхательных движениях с открытым ртом и носом выслушиваются
как шум трения плевры, так и другие дыхательные шумы.
Сухой плеврит может локализоваться вблизи сердца, в этом случае может
развиваться спаечный процесс между плеврой и перикардом, в связи с этим
трение обоих плевральных листков происходит не только при дыхании, но и при
каждом сокращении сердца возникает плевроперикардиальный шум трения.
Характерной особенностью этого шума является то, что он продолжает
выслушиваться и при задержке дыхания.
Следует учесть, что в области верхушек легких шум трения плевры
выслушивается редко, что объясняется плохой дыхательной подвижностью
верхушек.
Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в
течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено
неравномерным утолщением плевральных листков.
2.1.1 Клинические особенности различных локализаций сухого плеврита
Диафрагмальный плеврит
Диафрагмальный (базальный) плеврит характеризуется локализацией
воспалительного процесса в диафрагмальной плевре и часто развивается при
базальной пневмонии и воспалительных процессах в поддиафрагмальном
пространстве. Основными клиническими особенностями диафрагмального плеврита
являются следующие:
• боль локализуется в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще
справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, а по нижним
межреберным нервам на переднюю брюшную стенку, что напоминает клинику
острого аппендицита, холецистита, язвенной болезни желудка, 12-перстной
кишки;
• боли могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки;
• часто наблюдаются болезненная икота (описаны случаи неукротимой
икоты, продолжавшейся 1-2 суток) и боли при глотании;
• выявляются болезненные точки Мюсси (верхняя - между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, нижняя — в месте пересечения продолжения Х
ребра и парастернальной линии). Болезненность в этих точках объясняется
вовлечением в воспалительный процесс диафрагмального нерва; нередко
определяется болезненность по линии прикрепления диафрагмы к грудной
клетке;
• больной занимает вынужденное положение — сидит с наклоном туловища
вперед;
• шум трения плевры может выслушиваться в нижнепередних отделах
грудной клетки, чаще справа, однако в большинстве случаев отсутствует;
• могут определяться рентгенологические признаки: высокое стояние
купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение
подвижности нижнего легочного края.
Указанные клинические особенности диафрагмального плеврита объясняются
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
