перикарда. Первые жалобы больных в начале развития перикардита обычно

связаны с ощущением тупых однообразных болей в области сердца. Чаще боли

бывают умеренными, но иногда столь сильными, что напоминают приступ

стенокардии и заставляют обратиться к врачу. Одновременно могут быть жалобы

на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, познабливапис,

сближающее клиппку заболевания с симптоматикой сухого плеврита. Характерной

особенностью болей при перикардите является их зависимость от дыхания,

движении, перемены положения тела. Больной не может сделать глубокого

вдоха, дышит поверхностно и часто. Боли усиливаются также при давлении на

грудную клетку в области сердца. Обычно боль при остром перикардите имеет

ограниченную локализацию, но иногда она распространяется на эпигастральную

область, правую половину грудной клетки или левую лопатку. В отдельных

случаях боли могут быть связаны с глотанием. Возникает болезненность при

надавливании над грудиноключпчным сочленением, где проходит диафрагмальный

нерв, и у основания мечевидного отростка.

При первичном обследовании больного наибольшее диагностическое

значение имеет выслушивание шума трения перикарда. На высоте болей шум

трения бывает нежным, ограниченным по протяжению, трудно отлпчпмым от

короткого систолического шума. При увеличении фибринозных напластовании на

пластинках серозного перикарда болевые ощущения уменьшаются, а шум

становится грубым, слышен над всей зоной абсолютной тупости сердца. Он

может превращаться в двух- или трехфазный, т. к. возникает в фазе систолы

желудочков, быстрого их наполнения и систолы предсердия. В некоторых

случаях шум трения может быть непостоянным, выслушивается всего несколько

часов. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или

локализуется в какой-то ее части, синхронен с сердечными сокращениями.

Важным отличительным признаком перикардиального шума является его плохая

проводимость (“умирает там, где родился”); он обычно не проводится в зону

относительной сердечной тупости. Напротив, если в этой зоне слышен шум

трения, синхронный сердечным сокращениям, он, как правило, не

распространяется в зону абсолютной тупости и должен расцениваться как

плевроперикардиальный. Для шума трения характерны изменчивость во времени

и нередко зависимость от дыхательных фаз. Считают, что шум трения перикарда

может усиливаться при надавливании стетоскопом, при изменениях положения

тола больного, при запрокидывании головы назад. При фонокардиографии шум

трения перикарда отличается преобладанием высокочастотных компонентов,

изменчивостью в продолжительности и силе, зависимостью от дыхания, причем

изменчивы только высокочастотные компоненты, низкочастотные — более

постоянны. Перикар-диальный шум отстоит от I тона дальше, чем клапанный

систолический.

В зависимости от этиологии перикардита в одних случаях наблюдается быстрая

положительная динамика процесса, шум трения выслушивается всего несколько

часов (эпистенокардический перикардит), в других — течение перикардита

становится затяжным или рецидивирующим (аутоаллергический перикардит), в

третьих — происходит трансформация в выпотной перикардит.

Выпотной, или экссудативный, перикардит представляет собой обычно

следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. Накопление

жидкого выпота в иерикардиальной полости может происходить также минуя

стадию сухого. Это наблюдается при бурно начинающихся тотальных

перикардитах (аллергические) и при первично-хронических «холодных»

(туберкулезные, опухолевые). При медленном накоплении жидкости внутри резко

увеличенной нерикардиальной полости груди-нореберная поверхность сердца и

его верхушка сохраняют соприкосновение с пристеночной пластинкой серозного

перикарда или отделяются от него тонким непостоянным слоем жидкости. Шум

трения перикарда исчезает не сразу. Сохраняется и верхушечный толчок

сердца, но он смещается вверх от нижней и кнутри от левой границ тупости,

обусловленной скоплением жидкости в перикарде, т. к. в период систолы из-

за растяжения аорты и легочного ствола кровью эти сосуды напрягаются, и

сердце отбрасывается вперед к передней грудной стенке, принимая

горизонтальное положение и устанавливаясь в переднозаднем направлении

поперек перикардиальной полости. В результате резкого перемещения сердца в

фазу систолы эхокардиографически устанавливается смещение створок

митрального клапана, которое может ошибочно приниматься за пролапс. После

удаления жидкости из перикарда эти дополнительные смещения клапанов

исчезают.

При больших выпотах перкуторно определяется расширение сердечной тупости

во все стороны: влево в нижних отделах до передней и даже сродней

подмышечной линии, во втором и третьем межреберьях — до срединно-ключичной

линии, вправо в нижних отделах (пятое межреберье) — до правой срединно-

ключичной линии (признак Ротча), во втором — четвертом межреборьях —

несколько меньше, но также латеральное парасторнальной линии. Правая

граница тупости при экссудативном перикардите образует тупой угол перехода

к печеночной тупости вместо прямого угла в нормальных условиях — признак

Эбштойпа. Расширяясь также вниз, тупость занимает пространство Траубе —

признак Ауэнбруггера. В эпигастральной области может отмечаться выбухание

за счет давления выпота и увеличения печени (чаще у детей и при хроничеком

процессе). Границы тупости меняются в зависимости от положения тела

больного: когда он встает, зона притупления во втором и третьем межреберьях

сокращается на 2—4 см с каждой стороны (смещается модиально), а тупость в

нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью сердца

при экссудативном перикардите имеет необычную интенсивность («деревянная»).

Изменяются соотношения между зонами относительной и абсолютной тупости:

абсолютная тупость в нижних отделах вплотную подступает к границам

относительной, возникает резкий переход к тимпаниту над поджатым легким —

признак Эдлефсена или Потена. При больших выпотах сзади от угла левой

лопатки вниз возникает тупость, сливающаяся по подмышечным линиям с

тупостью сердца, которая с трудом отличима от возникающей при

левостороннем экссудатипном плеврите. Однако в пределах тупости усилены

голосовое дрожание и бронхофония; дыхание ослабленное, с бронхиальным

оттенком. Синдром описали Оппольцер (1867) и Эварт (1896). Обусловлен он

сдавленном нижней доли левого легкого выпотом, скопившимся кзади от сердца.

При наклоне тела больного вперед жидкость в перикарде частично освобождает

косую пазуху, легкое расправляется, тупость под лопаткой исчезает,

нормализуется дыхание, в этой зоне появляются многочисленные кре-питирующие

и глухие мелкопузырчатые хрипы (признак Пинса).

Аускультативио при выпотном перикардите тоны сердца нередко остаются

четкими и хорошо слышимыми даже при накоплении в перикардиальной полости

большого количества выпота, но только если их выслушивать кпутри от

верхушечного толчка; в нижнелевых отделах тупости тоны сердца резко

ослаблены, т. к. сердце в растянутой выпотом полости смещено вверх и кзади

(равномерное снижение звучности тонов является признаком миогенной

дилатации сердца). Шум трения перикарда по мере увеличения объема жидкости

в полости сердечной сорочки может ослабевать, улавливается только в

определенных положениях больного: при запрокидывании головы назад (симптом

А. А. Герке), а также на вдохе. К поздним пpoявлениям выпотного перикардита

относятся признаки сдавления органов средостения.

Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной причин

упорного «лающего» сухого кашля. Сдавление пищевода приводит к затруднению

глотания, давление на левый возвратный гортанный нерв — к изменениям

голоса. Из-за ограничения подвижности диафргмы перестает участвовать в

дыхнии живот (признак Винтера).

Одним из признаков скопления жидкости в перикардиальной полости считают

диссоциацию пульса верхушечного толчка — достаточ] полный пульс при слабом

толчк Чаще, однако, верхушечный толч( сохраняется даже при наличии в п

рикарде большого количества жи кости, хотя и оттесняется от леве и нижней

границы перикардиальш тупости (признак Жандрена) выше своего обычного

положения. Он определяется в третьем — четверти межреберье кнутри от

срединно-ключичной линии вместо четвертого-пятого межреберья в норме.

По мере развития тампонады cepдца все более отчетливыми становятся

нарушения кровообращения. Возникает выраженная тахикардия, на- полнение

пульса уменьшается. Временами наблюдается альтернирующий пульс. Падает АД,

особенно пульсовое. Наполнение пульса при вдохе снижается — этот феномен

изучен Куссмаулем и Траубе и получил название парадоксального пульса. А.

Добротворский (1884) описал при выпотном перикардите также

дифференцированный пульс. Чем выше становится внутриперикардиальное

давление, тем более высокие показатели венозного давления (200 мм вод. ст.

и больше) регистрируются. Возникает набухание периферических и шейных вен.

Характерно, что пульсация шейных вен при этом отсутствует, на вдохе их

наполнение увеличивается. Парадоксальный пульс и набухание на вдохе

шейных вен Куссмауль описал как двойной инспираторный феномен. Нарастает

бледность с выраженной синюшностью губ, носа, ушей. Отечность лица может

быть значительно выражена, формируя симптом «консульской головы»,

«воротника Стокса». Иногда развивается также отек плеча и руки,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5