рецепторов (ловушек) как инсулин. Поэтому, относительное увеличение

концентрации С-пептида во внепортальном кровотоке по сравнению с динамикой

концентрации глюкозы, наблюдаемое в ответ на увеличение концентрации

гидрокортизона (Waldhaus, Gasic, 1987), может рассматриваться как косвенное

доказательство увеличенной секреции инсулина, вызванное снижением

эффективности этого гормона, поглощаемого рецепторами тканей, то есть

инсулинорезистентности (Keller, Pasquel, 1987).

Таким образом, увеличение концентрации С-пептида во внепортальном

кровотоке может служить маркером, во-первых, гиперинсулинемии, и, во-

вторых, инсулинорезистентности более достоверным, чем измерение уровней

глюкозы или инсулина.

Между функцией инсулярного аппарата и активностью парасимпатической

части вегетативной нервной системы существует тесная взаимосвязь:

стимуляция вагуса увеличивает секрецию инсулина поджелудочной железой, а

инсулин, стимулируя холинэргическую передачу импульсов (Milcu, 1969),

усиливает преимущественно парасимпатическое воздействие.

Этой взаимосвязью можно объяснить выпадение I фазы стимулированной

инсулином желудочной секреции (через 30-60 минут после введения)

закономерно наступающее после ваготомии (Мосин, Lawrenzic, Hirchowitz по

Саланда, 1980). Здесь очень важно, что стимулированная введением инсулина

желудочная секреция не зависит от влияния инсулина на углеводный обмен,

и этот эффект инсулина не блокируется парентеральным введением глюкозы

(Olson, Neheles, 1983)!

Результаты определения форм инсулина биохимическими методами

("свободная" форма, форма "A" , "связанная" форма, Big-инсулин, и т.д.

(Юдаев, 1976)), радиоиммунными методами (Yelow, Berson, 1960; Antoniades,

1973) и методами, основанными на биологических эффектах значительно

различаются (Froech, 1963). Более или менее выраженной инсулиноподобной

активностью обладают и другие регуляторные пептиды энтеринной системы

(Lyngsцe, 1964). Формы инсулина, следовательно, можно рассматривать как

ряд регуляторных пептидов периферического, энтеринного звена APUD-системы,

обладающими в различной степени несколькими функциями (APUD - Amine

Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer, 1977; Pears, 1977).

Одна из этих функций - регуляция утилизации глюкозы по уровню гликемии

(Tasaca, 1975), другая - регуляция желудочной секреции, в том числе vagus-

независимой, совместно с другими пептидами энтеринной системы (гастрины,

гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный

полипептид (VIP) и др.).

Выраженный синергизм действия инсулина и эффектов стимуляции

блуждающего нерва позволяет сделать, по мнению автора, принципиальный вывод

о существовании единого вагоинсулярного механизма регуляции пищеварения и

метаболизма, в котором сочетание синаптического и гормонального компонентов

во многом подобно такому сочетанию в симпатоадреналовой системе. В

частности, в вагоинсулярной системе конечный эффект вагусной импульсации

определяется степенью инсулинизации, подобно тому, как эффект катехоламинов

определяется уровнем глюкокортикоидов.

Соответственно, существует антагонизм не только между нервными

(симпатической и парасимпатической нервной системой) но и между

гормональными компонентами регуляции вегетативных функций - адреналин,

глюкокортикоиды с одной стороны и инсулин (и другие энтерины обладающие

анаболическими свойствами) с другой. Гормональные компоненты конкурируют

главным образом на уровне тканевого, клеточного метаболизма. Основной

эффектор симпатоадреналовых воздействий - сердечно-сосудистая система,

вагоинсулярных - система пищеварения.

Основные моменты пищеварительной реакции в организме в норме можно

представить следующим образом. Рефлекторная активация вагусного, то есть

синаптического компонента вагоинсулярной системы, вызывает выделение

фундальным отделом желудка сока с высоким содержанием соляной кислоты.

Кислая среда химуса, действуя на слизистую верхних отделов желудочно-

кишечного тракта, вызывает последовательное поочередное постепенное

поступление в кровоток пептидов энтеринной регулирующей системы (гастрины,

гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный

полипептид (VIP) и др.), которые затем посредством многочисленных

ауторегуляторных механизмов в значительной степени автономно осуществляют

развитие физиологической пищеварительной реакции в желудочно-кишечном

тракте с оптимальной скоростью (Уголев, 1978).

Участие освобождения гистамина в одном из этапов энтеринной реакции,

моделируемое гистаминовой пробой стимуляции желудочной секреции,

специфичность локального ответа определенного отдела желудочно-кишечного

тракта (ЖКТ) на конкретный энтеринный полипептид, а также время развития

реакции - минуты, десятки минут, часы, позволяет предполагать следующую

схему этого процесса. Регуляторные полипептиды попавшие в кровоток

взаимодействуют с соответствующими рецепторами, фиксированными на тучных

клетках подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта, что вызывает

освобождение гистамина. В свою очередь гистамин повышает проницаемость

мембран клеток слизистой, которые выделяют компоненты пищеварительного

секрета в просвет кишечной трубки, а свои собственные регуляторные петиды в

кровеносное русло, обеспечивая тем самым дальнейшее развитие

пищеварительной реакции. В норме эффект последовательной активации

элементов энтеринной системы (гастрины, холецистокинин, GIP,VIP,

соматостатин) выглядит следующим образом (Уголев, 1978).

1. Начинающееся во время приема пищи и быстро нарастающее выделение

кислого желудочного секрета слизистой вначале фундального отдела ("сухая"

кислота, пусковой секрет), затем тела желудка (пепсин, кислота, слизь).

2. Несколько отстающее по времени от (1) выделение ощелачивающих

секретов: панкреатического сока и желчи, секрета слизистой 12-перстной и

тощей кишки.

3. Постепенно нарастающий сегментарный спазм кишечной трубки, который

по мере повышения рН постепенно сменяется перистальтической деятельностью с

периодичностью и амплитудой физиологически характерной для каждого отдела

кишки.

4. Самопроизвольное угасание секреторной и моторной деятельности ЖКТ.

Следует вывод, что в регуляции деятельности желудочно-кишечного

тракта участвуют две взаимодополняющие и взаимосвязанные системы:

вагоинсулярная и энтеринная. Первая запускается кроме условных

раздражителей через n.vagus еще и гипергликемией любого происхождения

(включая стресс), автоматически вызывающей увеличение секреции инсулина

островковым аппаратом поджелудочной железы (Tasaca, 1985) . Одним из

эффектов (в ситуации стресса - побочным, неблагоприятным), является

стимуляция фундальной желудочной секреции. Для запуска второй системы

достаточно наличие кислой среды в просвете желудка. Т.е. секреция соляной

кислоты фундальным отделом желудка, вызванная поступлением в кровоток

инсулина в ответ на стрессорную гипергликемию закономерно инициирует

"цепную реакцию" энтеринного комплекса. Предрасположенность к преобладанию

первого (вагоинсулярного) или второго (энтеринного) типа регуляции

деятельности ЖКТ, степень независимости функций пищеварительной системы и

метаболизма от вегетативных колебаний в значительной степени определяются

врожденным (конституциональным) соотношением элементами APUD-системы, в том

числе ее периферической - энтеринной части.

По данным Torres, Ortega,1986, в слизистой больных язвой 12-перстной

кишки отмечается дефицит G (гастрин-продуцирующих) - и D (соматостатин-

продуцирующих) - клеток. Для больных с дуоденальной язвой характерна

высокая чувствительность к инсулиновому тесту, что указывает на

преобладание вагоинсулярного типа регуляции желудочной секреции (Мосин,

1974). Удаление же гастрин- и соматостатин-продуцирующей зоны (антрального

отдела) при типичной (2/3) резекции желудка, выполненной по поводу

дуоденальной язвы достаточно часто приводит к развитию так называемого

демпинг-синдрома (Маят, Панцырев. 1975, 1981), клиника которого полностью

идентична клинике гипогликемического, вагоинсулярного криза (Milcu, 1969;

Puenescu-Podianu, 1973). Т.е. типичная резекция 2/3 желудка практически

полностью изымает гастринную зону и без того функционально недостаточную у

таких больных. А замещающая потерю гиперфункция вагоинсулярной системы

остается единственным и далеко не оптимальным выходом из сложившейся

ситуации. Удаление оперативным путем одного из важнейших компонентов

автономной регуляции функции переваривания и усвоения пищи без достаточного

патогенетического обоснования, закономерно приводит лишь к отягощению

страдания, последующему длительному и зачастую малоэффективному

консервативному лечению, а в ряде случаев даже к необходимости повторных

реконструктивных оперативных вмешательств.

Напротив, любой из вариантов ваготомии, отключая на продолжительное

время вагоинсулярный механизм стимуляции желудочной секреции (Konturek,

1974), компенсаторно всегда вызывает увеличение базальной и стимулированной

секреции гастрина (Becker, 1976), т.е. способствует перестройке на

преимущественно энтеринный механизм регуляции желудочной секреции,

практически не зависящий от стрессорных колебаний уровня глюкозы в крови и,

соответственно вагоинсулярных кризов.

Остается необъясненным формирование локального повреждения стенки 12-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6