|тель | | | | |сутки |сутки |
Благоприятный
исход (n=70)
|Объем, |233,2 |507,1 |596,4 |383,3 |381,8 |- |
|мл | | | | | | |
|Число |19 |14 |14 |15 |8 |- |
|больных | | | | | | |
Летальный исход (n=130)
|Объем, |266,7 |613,2 |636,8 |598,2 |1156,2 |1804,6 |
|Число |18 |19 |19 |17 |32 |25 |
[pic]
В группе больных с благоприятным исходом (см. таблицу) объем застойной
жидкости достигает пика на 2-3-й день приступа и не превышает 600-800мл в
сутки. С 4-5-го дня он уменьшается до 300-400 мл и менее.
В группе больных с неблагоприятным исходом панкреонекроза объем содержимого
желудка нередко уже на 2-3-й день превышает 1000мл. В последующие дни объем
застойного желудочного содержимого увеличивается в 2-3 раза/2/.
Этот простой прием позволяет уже в первые дни заболевания хотя бы
ориентировочно выделить группу больных с прогностически неблагоприятным
течением заболевания и соответственно корригировать лечение.
IV. Гемодинамические расстройства при остром панкреатите обстоятельно
изучены с помощью специальных инструментальных методик. В условиях
неотложной диагностики деструктивного панкреатита ориентировочную оценку
гемодинамики можно провести по состоянию пульса, периферической
микроциркуляции, артериального и центрального венозного давления/2/.
Тахикардия при формировании панкреонекроза возникает с первых
часов болевого приступа. В первые сутки она имеется у 67% больных (120-130
ударов в минуту), (при геморрагическом панкреатите - у 49,3%, при жировом
панкреонекрозе - у 71,4%). На 2-3 сутки количество таких больных
увеличивается до 81,5%/2/.
Систолическое артериальное давление (САД) в первые дни формирования
деструктивных форм панкреатита характеризуется тремя вариантами:
гипертоническим, нормотоническим и гипотоническим. Среди верифицированных
наблюдений в ранние сроки преобладали гипертонический и нормотонический
варианты/2/.
Анализ верифицированных наблюдений показал, что степень
гемодинамических расстройств во многом соответствует общей тенденции
развития деструктивного панкреатита/2/.
У 19,1% больных с верифицированным диагнозом панкреонекроза подъем САД
достигал 250/100 мм рт. ст. и удерживался в течении 7-8 дней. Развитие
подобного «гипертонического криза» является одним из клинических признаков
формирования панкреонекроза с прогрессированием деструктивных изменений. На
секции в таких случаях имеются обширные поражения поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки. Патологоанатомические исследования показали, что уже
в первые 4-5 дней деструктивные изменения (очаги жирового некроза,
кровоизлияния, очаги некроза) имеются в параадреналиновой клетчатке и в
паренхиме надпочечников. Это позволяет связать возникновение
гипертонического криза в первые дни формирования панкреонекроза не только с
рефлекторными реакциями на боль и воспаление, но и с распространением зоны
деструктивных изменений на параадреналовую клетчатку, надпочечники и другие
отделы забрюшинной клетчатки. Артериальная гипертензия и «панкреатогенный
гипертонический криз» чаще выявляются при жировом панкреонекрозе (52,1%)
чем при геморрагическом (23,3%)/2/.
Артериальная гипотензия чаще возникает при геморрагическом
панкреонекрозе (60,7%), чем при жировом панкреонекрозе (11,1%)/2/.
Нормотонический вариант гемодинамики в 1-е сутки формирования
панкреонекроза отмечен у 37,4% больных с верифицированным диагнозом/2/.
Изменения центрального венозного давления (ЦВД) в верифицированных
наблюдениях панкреонекроза также имели тесную связь с клиническим течением
заболевания. Отрицательные или близкие к нулю показания ЦВД в первые 24 ч
заболевания возникали на фоне обширных некротических поражений
поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки/2/.
Нарушения периферической микроциркуляции кожи (НПМК) в виде изменения
цвета кожи имеются у 39,6% больных (фиолетовые пятна на коже живота,
конечностей, цианоз и акроцианоз, бледность), обычно развиваются в 1-е
сутки формирования обширных деструктивных изменений/2/.
В последние годы в диагностике острого панкреатита все чаще находят
применение ультразвуковое и ангиографическое исследования, эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и компьютерная томография.
Однако использование в диагностике острого панкреатита ЭРПХГ и ангиографии
не получает широкого распространения в связи с повышенной инвазивностью и
сложностью этих методик. Наиболее перспективным инструментальным методом
диагностики острого панкреатита является постоянно совершенствующийся метод
ультразвукового исследования (УЗИ). Простой в использовании, не имеющий
противопоказаний метод УЗИ особенно ценен в связи с возможностью повторного
применения для динамического контроля за состоянием поджелудочной железы и
окружающей парапанкреотической клетчатки, выявление признаков
деструктивного панкреатита, в том числе и в послеоперационном периоде.
Однако по лучение четких ультразвуковых данных о состоянии поджелудочной
железы в остром периоде заболевания часто затруднено значительным
скоплением газов в кишечнике, у больных повышенного питания, у ранее
оперированных на органах верхнего отдела брюшной полости с нарушением
топографии этой области/4/.
Неоценимую услугу УЗИ оказывает при диагностике панкреонекроза -
частого и очень грозного осложнения острого панкреатита. Основные
ультразвуковые данные (степень увеличения поджелудочной железы, четкость ее
контуров, распространение изменений эхо-структуры, эхогенность паренхимы,
изменения в желчном пузыре) не имели достоверной взаимосвязи с течением и
исходом заболевания, однако обнаружена закономерность в течении
панкреонекроза при трех типах сочетаний этих основных нарушений эхо-
структуры поджелудочной железы. Диффузная эхо-неоднородность ее паренхимы с
чередованием участков уплотнения и разрежения (1-й тип) в 14,8% случаев
соответствовала последующему развитию локальных постнекротических
осложнений. Такие же осложнения развились у трети больных с исходным
преобладанием зон с высокой интенсивностью отражения эхо- сигнала (2-й
тип), частота их достигала 80% в тех случаях, когда превалировали обширные
участки пониженной эхогенности и эхонегативные зоны (3-й тип)/10/.
Среди инструментальных методов диагностики панкреатита значительное
место занимает лапароскопическое исследование, которое помогает исключить
изменения со стороны других органов брюшной полости, выявить другие
признаки развивающегося деструктивного процесса в поджелудочной железе,
уточнить форму панкреатита, характер перитонеальных явлений.
Лапароскопический метод можно считать альтернативой лапаротомии,
оптимальным средством для оказания малотравматичного и достаточно
адекватного хирургического пособия при остром панкреатите. Однако
диагностические и лечебные возможности метода могут быть существенно
ограничены из-за недостаточной доступности поджелудочной железы для
осмотра, трудности выявления забрюшинного распространения выпота, при
обследовании больных со спаечным процессом в брюшной полости, в условиях
выраженного пареза кишечника, при обширных вентральных грыжах, у очень
тучных больных, в коматозном состоянии/4/.
Большое количество ангиографических признаков острого панкреатита и
вариабельность их при близких вариантах поражения поджелудочной железы
затрудняют диагностическую интерпретацию данных в каждом конкретном случае.
Поэтому целесообразнее ориентироваться на определенные сочетания этих
признаков, отражающих глубину и распространение некроза паренхимы
поджелудочной железы.
Можно выделить три типичных варианта таких сочетаний:
1. Мелкоочаговая деструкция. Ангиосемиотика скудна и слабо выражена,
характеризуется преимущественно диффузно разбросанными стенозами,
окклюзиями и деформациями мелких панкреатических артерий.
2. Крупноочаговая деструкция. Характерно появление обширных гипо- и
аваскулярных зон, захватывающих иногда целый анатомический отдел железы.
Часто наблюдается длительная задержка контрастного вещества в артериях
поджелудочной железы, а в венозной фазе - стеноз или тромбоз
селезеночной вены.
3. Тотально-субтотальные некрозы. Типично появление аваскулярных зон,
длительной задержки контрастного вещества в артериях 2-3 анатомических
отделов железы, часто наблюдается тромбоз или стеноз селезеночной вены,
снижение кровотока в чревном стволе.
|Вариант |Метод исследования поджелудочной железы |Ожидаемый тип|
|панреонекро-з|Признаки. |течения |
|а | |панкреонек-ро|
| | |за |
| |УЗИ п.ж. |Лапароскопия |Ангиография | |
| | | |п.ж. | |
|Мелкоочаговая|1-й тип |Cерозный, |Диффузно-очаг|Неосложнен-ны|
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
