«золотым стандартом» для антимикробного лечения, особенно при средней
степени тяжести состояния больных, является применение аминогликозида с
беталактамным антибиотиком и анаэробным препаратом. В данной клинической
ситуации, как показала их исследования, высокоэффективной является
комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина II поколения – цефандола и
метронидазола. «Перекрывая» весь спектр возбудителей интраабдоминальной
инфекции, эта комбинация препаратов, применяемая 6-10 суток, приводила по
данным Б.Р. Гельфанда с соавт., к выздоровлению в 82% наблюдений и к
клиническому улучшению – в 11% случаев. При этом в 1,7 раза, по сравнению с
контрольной группой, снижалась частота раневых инфекционных осложнений, и
не было отмечено ни одного случая развития нозокомиальной пневмонии.
Хорошие результаты отмечены многими авторами при проведении ступенчатой
терапии. Так, после начального назначения офлоксацина внутривенно, а в
последующем внутрь, клиническая эффективность его составила 100%,
бактериологическая - 97,7%.
Эффективность метронидазола в последние годы значительно ниже, что, по-
видимому, объясняется постепенным развитием устойчивости микрофлоры к
этому наиболее часто используемому в клинической терапии препарату
(эффективность различных препаратов метронидазола составляет не более
84,4%).
Материал и методы.
Нами проанализированы по 80 историй болезни с осложненными формами
острого аппендицита (ОА) за период с 2000 по 2001 год, использован архив I
хирургического отделения 2-ой ДГКБ г.Ижевска.
Оценивался пол, возраст, сроки от начала заболевания, данные
бактериологического и бактериоскопического исследования, проводимое
лечение.
Микробиологическое исследование включало изучение состава микрофлоры
гнойного очага. Материалом служили интраоперационно полученные: отделяемое
из брюшной полости, отделяемое из дренажей.
Посев патологического материала для выявления микроорганизмов, а
также их идентификацию проводили по общепринятой схеме.
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом
диффузии в агар, с использованием дисков, содержащих 30 мкг антибиотика.
Чувствительными считали штаммы с зоной задержки, равной 15 мм и
более.
Первичными ориентирами для эмпирической антибиотикотерапии
служила в ряде случаев бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка
клинического материала, полученного из очага поражения, и информация о
возможных возбудителях, характерных для определенного гнойно-септического
заболевания.
Методика окраски мазка по Грамму: мазок исследуемого материала
подсушивается на воздухе и фиксируется путем быстрого трехкратного
проведения стекла над пламенем. Окраска включает в себя 4 этапа:
1. На препарат наносится 10 капель раствора генцианвиолета и
через 1-2 минуты смывается струей воды.
2. После этого препарат обрабатывается 10 каплями раствора Люголя (1-2
минуты) и снова промывается под струей воды.
3. Обесцвечивание препарата проводится 96% спиртом до прекращения
отхождения краски, раствор спирта тщательно смывается водой.
4. Препарат окрашивается 10 каплями фуксина или сафранина в течение 1
минуты, промывается водой и помещается под микроскоп.
Метод позволяет быстро определить наличие и соотношение в материале
грамположительных бактерий, окрашенных в темно-фиолетовый цвет,
и грамотрицательных микроорганизмов, окрашенных в темно-красный цвет и,
соответственно, использовать для стартовой терапии те или иные антибиотики.
Результаты
На диаграммах 1,2 приведена динамика как общего количества больных
аппендицитом (в целом по больнице), так и осложненными формами острого
аппендицита (по данным отделения гнойной хирургии 2 ДГКБ).
Диаграмма №1. Общее количество больных острым аппендицитом (в
абсолютных цифрах)
Диаграмма №2.Количество детей с осложненными формами острого
аппендицита (в абсолютных цифрах).
При рассмотрении данных диаграмм, нетрудно заметить, что при резком
снижении числа больных детей острым аппендицитом, количество его
осложненных форм остается, практически, на прежнем уровне.
Распределение больных осложненными формами аппендицита по полу
| |2000 год |2001 год |
|Мальчики |46 (58,2%) |53 (65,4%) |
|Девочки |33 (41,8%) |28 (34,6%) |
|Соотношение |1,39:1 |1,89:1 |
|(мальчики/девочки) | | |
Как видно из данной таблицы, мальчики болеют осложненным аппендицитом
примерно в 1,5 раза чаще девочек.
80% больных ОА были старше 7 лет.
Интересно было отметить, что большее число детей с
осложненными формами острого аппендицита поступали из
города
|Городские дети |65 (82,2%) |74 (91,3%) |
|Сельские дети |14 (17,8%) |7 (8,7%) |
|Соотношение город/село|4,64:1 |10,57:1 |
Сроки от начала заболевания до момента поступления
составляют от 1 до 7 суток.
При анализе историй болезней за период 2000 –2001 года выявлена
следующая структура осложненных форм острого аппендицита:
|Осложнение |2000 год |2001 год |
|Инфильтрат |2 (2,5%) |1 (1,2%) |
|Абсцесс |11 (13,9%) |8 (9,9%) |
|Местный |39 (49,4%) |36 (44,4%) |
|неотграниченный | | |
|перитонит | | |
|Диффузный перитонит |18 (22,8%) |30 (37%) |
|Разлитой перитонит |2 (2,5%) |1 (1,2%) |
|Общий перитонит |3 (3,8%) |1 (1,2%) |
При изучении данных бактериологии были получены следующие результаты:
В 2000-2001 годах, как в предыдущие года, зафиксирован преимущественный
рост кишечной палочки при посеве отделяемого из брюшной полости у детей с
осложненными формами острого аппендицита, но в последние годы при
бактериологическом исследовании стали чаще обнаруживать нити мицелия.
Забор материала на бактериологическое и бактериоскопическое
исследования был произведен в 2000 году у 63 больных (79,7%), в 2001 году у
69 больных (85,2%), для сравнения – в 1990 году забор материала был
осуществлен только у 28% больных. Полученные результаты графически
отображены на нижеследующей диаграмме:
Успех лечения больных ОА зависит от строгого соблюдения 3 стратегических
принципов терапии (Б.Р. Гельфанд, 1998г.):
Адекватная хирургическая санация;
Корригирующее интенсивное лечение
.Оптимизированная антимикробная терапия;
При осложненных формах острого аппендицита производили аппендэктомию и
дренирование брюшной полости.
При разлитом, общем гнойном перитоните, межкишечных абсцессах,
выявленных спайках в брюшной полости операцию заканчивали наложением
лапаростомы с дальнейшими программированными ревизиями и санациями брюшной
полости (до 2-4 раз).
С 1990г. воздействие на очаг инфекции (хирургическая тактика) изменений
не претерпела.
Воздействие на организм больного в настоящее время (1998-2000гг.).
Полноценная и рационально сбалансированная стратегия интенсивной
терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний позволяет в
значительной мере модулировать воспалительный ответ организма [П.И.
Миронов, 2000г.]. Рациональное лечение заключается в поддержании
адекватного уровня доставки кислорода за счет парентерального
введения жидкости, респираторной поддержки и титрования вазопрессоров,
полноценной нутритивной поддержке, осуществляемой как энтерально, так и
парентерально. Артериальное давление у пациентов с гипотензией
поддерживается постоянной инфузией инотропных препаратов: допамином,
добутамином. В комплексе лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных
заболеваний включено внутрисосудистое лазерное облучение крови (ОА,
разлитой гнойный перитонит и общий гнойный перитонит). В качестве источника
лазерного облучения использовали гелий неоновый лазер с длиной волны 632,8
нм мощностью от 5 мВт до 15 мВт. Сеансы внутрисосудистого лазерного
облучения крови проводили ежедневно до 5 процедур. Суммарную удельную дозу
облучения за один сеанс выбирали из расчета 0,1Дж на 1кг массы тела
пациента.
Изучение результатов показало, что при применении внутрисосудистого
лазерного облучения происходило стойкая нормализация температуры, отмечено
достоверное снижение СОЭ, лейкоцитоза, нарастание абсолютного числа
лимфоцитов, до 67,1 ± 2,5%, ЛИИ уменьшался в 1,2-1,5 раза. Одновременно с
уменьшением эндотоксикоза отмечалась тенденция к нормализации газового
состава крови. Одновременно с уменьшением эндотоксикоза отмечалась
тенденция к нормализации газового состава крови.
Необходимость включения иммуноглобулинов в комплекс терапии гнойно-
воспалительных заболеваний является общепризнанной. Считается, что
внутривенно введенные иммуноглобулины связывают микробные антигены и их
токсины, усиливают фагоцитоз. Всем больным с тяжелым течением осложненного
аппендицита применяли иммуноглобулин человеческий нормальный для
внутривенного введения в дозе 5мл/кг массы тела 3-5 дней подряд со
скоростью не более 2мл/кг/час. Введение иммуноглобулина наиболее
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
