Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней
детского возраста с курсом детской хирургии
Зав. кафедрой: проф. д.м.н.
Бушмелев В.А.
Дипломная работа
«Оптимизация антибактериальной терапии при осложненных формах острого
аппендицита в клинике детской хирургии г. Ижевска»
Исполнитель: клинический интерн
кафедры Чукавин А.В..
Научный руководитель: ассистент к.м.н.
Пчеловодова Т.Б.
Руководитель интернатуры: доцент к.м.н. Тюлькин Е.П.
Ижевск, 2002 год
1. Введение и актуальность темы 2
2. Цель и задачи работы 4
3. Обзор литературы 5
Определение. 5
Эпидемиология 5
Анатомия и физиология червеобразного отростка. 6
Этиопатогенез острого аппендицита. 9
Патологическая анатомия. 10
Классификация острого аппендицита. 11
4. Материал и методы. 19
5. Результаты 20
6. Выводы: 30
7. Практические рекомендации 31
8. Список использованной литературы 32
Введение и актуальность темы
Острый аппендицит является наиболее частым заболеванием в детском
возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд
особенностей по сравнению со взрослыми, течение его более тяжелое, а
диагностика значительно сложнее. Это объясняется, прежде всего, большим
числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью
обследования и выявления местных симптомов, особенно у маленьких детей. Все
это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на
операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены
и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.
Трудность лечения осложненных форм аппендицита у детей определяется
ограниченными компенсаторными возможностями организма ребенка и быстрым
вовлечением в процесс различных органов и систем. Уже с первых часов
развития перитонита появляются метаболические нарушения, которые затем
усугубляются и могут привести к необратимым изменениям. Эти патологические
сдвиги наиболее выражены у детей младшей возрастной группы, внешние же
признаки декомпенсации важнейших функций организма при перитоните в этом
возрасте выявляются гораздо позднее, чем у старших детей и взрослых.
В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у детей большую роль
играют дисфункция роста и незрелость жизненно важных органов и систем,
склонность к генерализации патологических процессов [С.Я. Долецкий].
Многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды
отражаются на становлении и стабилизации функциональных систем растущего
организма и заметно влияют на формирование у детей измененной
иммунологической и неспецифической реактивности, извращающей симптоматику
заболеваний. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных
заболеваниях органов брюшной полости. [М.М. Ковалев и др.]
Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности
диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства,
определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном
периоде.
Поздняя обращаемость, несовершенство существующих методов диагностики
другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка
наблюдается в среднем у 15 процентов детей [Ю.Ф. Исаков, Э.А, Степанов,
А.Ф. Дронов 1980 г.]
Для практического применения удобно выделение четырех клинико-
морфологических форм аппендицита, которые можно считать стадиями
прогрессирующего воспалительного процесса в червеобразном отростке:
катаральной, флегмонозной, гангренозной и перфоративной. Во время операции
макроскопически можно с уверенностью определить форму только деструктивного
аппендицита.
При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки
червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по
брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание
местных изменений с исходом в отграниченный перитонит. Среди многочисленных
классификаций перитонита наибольшее распространение получила следующая
классификация перитонита [В.С. Маят, В.Д. Федоров 1970]:
1. Местный:
. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс)
. Неограниченный (нет ограничивающих сращений, но процесс локализуется в
одном из карманов брюшины)
2. Распространенный:
. Диффузный (поражение захватывает два этажа брюшной полости)
. Разлитой (более двух этажей)
. Общий (тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок
брюшной полости)
Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести
может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является
перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых
осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в
котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и
корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение
рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы
не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом,
осложненным перитонитом, остается высоким.
Цель и задачи работы
2.1. Цель - изучить результаты лечения осложненных форм острого
аппендицита в клинике детской хирургии г. Ижевска и его клинико-
бактериологические особенности на современном этапе.
2.2. Исходя из поставленной цели, определены задачи:
изучить заболеваемость осложненными формами острого аппендицита в 2000-2001
г.г. по сравнению с 1990 годом;
изучить микробиологические аспекты этих заболеваний;
изучить чувствительность выделяемых микроорганизмов к антибактериальным
препаратам;
изучить эффективность комплексного лечения осложненного аппендицита;
выработать схемы антибактериальной терапии в лечении
осложненных форм острого аппендицита.
Обзор литературы
Определение.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Эпидемиология
Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся
заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6
случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей
планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую
частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при
обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в
первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента
индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии
заболеваний и распространенности воспалительного процесса, а также по
целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет
большое число различных вариантом, что в ряде случаев делает правильную и
своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при
остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не
изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки при
этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии
классическим способом часто в (5-10%) случаев, удаляется неизмененный
отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно
снизить число подобных "необоснованных" аппендэктомий. [Седов В.М.,
Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. 1994г] Осложнения острого
аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает
у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к
снижению.
Анатомия и физиология червеобразного отростка.
Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и
являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка - начальный отдел толстой
кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела
подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее
составляет от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр - 6.0 - 8.0 см.
Чаще всего (в 80%) случаев она располагается в правой подздошной области.
Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 - 5 см выше середины пупартовой
связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой.
Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки
являются высокое, или подпеченочное положение - на уровне 1 поясничного
позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне 2-3 крестцовых позвонков.
Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, то есть
располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех
taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя
длина его 4 – 8 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и
очень длинных (до 20 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка
может находится в различных положениях. Ретроцекальное расположение
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
