отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях
отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно
(ретроперитонеальное положение отростка).
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является
одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и
многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления
червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его
обнаружения во время операции.
Червеобразный отросток имеет собственную брыжейку треугольной формы,
направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка
содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических
сосудов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig.
Appendico-ovarien Clodo, идущую к правому яичнику. В этой связке есть
небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и
лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У
основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины,
которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через
a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть
представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется
по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме
того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через
a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного
пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой
оболочке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая
капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью.
Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды,
сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические
узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в
общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами
червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и
илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических
систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой
почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.
Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной
возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците
и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки,
тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки,
абсцессы печени и почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей
верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного
сплетения [М.Р. Сапин 1993 год]. Это объясняет широкое распространеие и
разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности - симптом
Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области.
Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и
слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный -
продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении
подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися
коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются
множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2
достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре
фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В
глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого
продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный
призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.
Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:
- двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее
недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого,
образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.
- Секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.
- Продукция иммуноглобулинов.
Этиопатогенез острого аппендицита.
Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе
воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру
флора может быть специфической и неспецифической.
Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе,
дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано
простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с
неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка,
стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным
возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится
в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым
фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных
условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои
патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой
содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть
обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами,
гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя,
тромбозу, появлению сегментарного некроза.
3. Нейрогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики,
растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушениями
микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого
аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит
гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление,
нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На
этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация
бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется
деструктивными формами, развиваются осложнения.
Патологическая анатомия.
При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По
распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
1. Серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный
Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический
характер и основана на степени выраженности и разнообразности
воспалительных изменений и клинических проявлений.
Формы острого аппендицита.
1. Острый простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
2. Острый деструктивный аппендицит.
- Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)
- Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)
3. Осложнения острого аппендицита:
a) Дооперационные осложнения:
- Перитонит (местный, разлитой, диффузный, общий)
- Аппендикулярный инфильтрат
- Периаппендикулярный абсцесс
- Флегмона забрюшинной клетчатки
- Сепсис, генерализованная воспалительная реакция
- Пилефлебит
b) Послеоперационные осложнения (ранние и поздние) [И.М. Матяшин и соавт.
1974 г.]:
Осложнения со стороны операционной раны:
- Инфильтрат
- Нагноение
- Гематома
- Лигатурный свищ
Осложнения со стороны брюшной полости:
- Абсцесс брюшной полости (илеоцекальный, дугласова пространства,
межпетлевой, поддиафрагмальный)
- Непроходимость кишечника
- Перитонит
- Кишечный свищ
- Желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения
Осложнения, не связанные с операционной областью:
- Со стороны органов дыхания (ОРВИ, бронхит, пневмония)
- Прочие осложнения (миокардит, перикардит, пиелонефрит,
психофункциональные нарушения)
Итак, как говорилось выше, особенности течения острого аппендицита,
поздняя обращаемость, несовершенство существующих методов диагностики,
обуславливающие затруднения в проведении дифференциального диагноза,
особенно у детей младшей возрастной группы, и несвоевременное выполнение
оперативного вмешательства определяет большую частоту дооперационных
осложнений.
Также в ближайшие и отдаленные сроки после аппендэктомии могут
возникнуть самые различные осложнения. Наиболее грозными среди них являются
разлитой гнойный перитонит, сепсис, спаечная кишечная непроходимость.
Безусловно, что чаще послеоперационные осложнения возникают при
деструктивных формах аппендицита
В большинстве случаев причиной осложнений является продолжающийся
гнойный процесс в брюшной полости. Большое значение имеют снижение
иммунологической реактивности макроорганизма и высокая вирулентность
микроорганизма. В меньшей степени тяжелые осложнения связаны с дефектами
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
